抗肿瘤药物外渗管理的循证指南：ONS/ASCO临床实践建议与系统性评估

　　本指南由美国肿瘤护理学会（ONS）与美国临床肿瘤学会（ASCO）联合制定，系统回顾抗肿瘤药物外渗管理的现有证据，提出5项关键建议，涵盖解毒剂使用、热敷策略及中心静脉通路装置外渗的手术干预等，旨在为临床提供标准化管理路径，降低外渗所致组织损伤风险。

　　

引言与背景

抗肿瘤药物外渗是指具有组织损伤潜能的药物从预期给药部位泄漏至周围组织，虽发生率较低（0.01%–6.5%），却可能引发疼痛、肿胀、红斑，严重时导致水疱、组织脱落、溃疡、坏死及功能受损。外渗事件还可能延误抗肿瘤治疗，进而影响肿瘤预后。根据损伤潜力，抗肿瘤药物可分为发疱剂、具有发疱特性的刺激剂、刺激剂和非发疱剂。发疱剂进一步分为DNA结合型（如anthracyclines、alkylating agents）和非DNA结合型（如vinca alkaloids）。外渗损伤的严重程度受药物特性（pH、渗透压、DNA结合能力等）、外渗量、解剖位置及患者特异性因素影响。

指南制定方法

本指南由多学科专家小组（包括肿瘤护士、医疗肿瘤学家、临床药师和患者代表）基于GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）方法制定，遵循NASEM（National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine）可信指南标准。系统综述涵盖过去10年发表的随机对照试验及非随机研究（如队列研究、病例系列），重点评估了与解毒剂使用、热敷应用时长及中心静脉外渗手术干预相关的证据。专家小组通过虚拟会议和面对面会议审议证据，形成推荐意见，并经过公众评议和专家评审。

主要推荐内容

推荐1：解毒剂的使用

对于所有存在药理解毒剂的发疱剂或具有发疱特性的刺激剂（除paclitaxel和docetaxel外），强烈建议使用解毒剂而非不用。证据质量极低，但考虑到外渗可能导致严重发病甚至危及生命，专家小组做出了强推荐。支持的证据来自13项非随机观察性研究，表明使用解毒剂可降低组织坏死（0%–8.3%）、减少手术干预（0%–8.3%）和住院（0%–50%），并可能减少化疗延迟（8%–33.3%）。常用解毒剂包括dexrazoxane（用于anthracyclines）、hyaluronidase（用于vinca alkaloids和taxanes）、dimethyl sulfoxide（DMSO，用于mitomycin C和mitoxantrone）及sodium thiosulfate（用于cisplatin和bendamustine）。不良反应通常轻微，如局部注射反应、轻度烧灼感或异味。

推荐2：紫杉烷类外渗的解毒剂使用

对于paclitaxel或docetaxel外渗，建议使用解毒剂（条件性推荐；证据质量极低）。研究中使用hyaluronidase，组织坏死率0%–8.3%，未报告解毒剂相关不良事件。但由于这类外渗进展为严重后果的可能性较低，推荐为条件性。

推荐3：热敷的应用

建议使用热敷而非不用（条件性推荐；证据质量极低）。冷敷用于vasoconstriction，减少外渗物扩散，适用于alkylating agents、anthracyclines和antimetabolites；热敷用于促进分散，适用于vinca alkaloids、etoposide、oxaliplatin及与hyaluronidase合用的taxanes。六项观察性研究显示，热敷可促进组织保存（坏死率0%–14%），减少手术需要（0%–24%），且无敷料相关不良事件报告。

推荐4：热敷持续时间

建议延长热敷时间（超过24小时的多重复应用）而非缩短（24小时或更少）（条件性推荐；证据质量极低）。五项研究支持较长敷用时间的益处，包括更好的组织保存和避免手术，且无额外危害。

推荐5：中心静脉外渗的手术干预

对于中心静脉通路装置外渗，建议在保守管理基础上进行手术转诊或升级专科护理（条件性推荐；证据质量极低）。高风险人群（如接受DNA结合型发疱剂、大体积外渗或CTCAE 2-4级外渗）可能获益更多。两项研究显示，早期手术干预（如皮下冲洗术）可降低组织并发症（0%–18%），减少严重后遗症，但需权衡患者焦虑和经济负担。

临床实践意义与支持工具

指南提供了外渗管理的临床算法，包括立即行动步骤（如停止输液、评估外渗、应用解毒剂和热敷）、随访评估及患者教育。推荐使用NCI CTCAE version 5.0进行外渗分级，但指出现有评估工具缺乏标准化验证。实践中的关键是通过患者教育早期识别症状（疼痛、红斑、肿胀等），并采取政策支持的标准化管理路径。

结论与研究空白

本指南是ONS与ASCO的首个合作成果，基于当前证据提出了外渗管理的具体建议。尽管证据质量普遍较低，且存在多重共干预的挑战，但专家小组权衡了潜在获益与危害后形成了推荐。未来研究需关注成本效益、新型药物（如antibody-drug conjugates）的外渗管理，以及标准化评估工具的开发和验证。多学科团队在实施指南一致护理中扮演核心角色，通过持续 outcome 报告可进一步强化证据基础。