超越疗效：转移性肾细胞癌一线系统治疗的成本与资源影响真实世界研究

　　本研究针对mRCC一线治疗中IO+IO与IO+TKI方案缺乏直接对比的现状，通过整合医疗索赔与临床数据开展回顾性分析。结果显示两组24个月总生存率相当(约63%)，但IO+IO方案累计成本更低(72万vs83.4万)，为临床决策提供了经济性证据。

　　

约三分之一的肾细胞癌(RCC)患者会发展为转移性疾病。系统性治疗、手术和放疗共同构成转移性RCC(mRCC)的治疗范式。过去十年间，随着免疫检查点抑制剂(ICI)这类免疫肿瘤(IO)疗法的出现，mRCC的系统治疗取得显著进展。目前临床常用IO联合方案——既包括双免疫联合(IO+IO)，也包含免疫与酪氨酸激酶抑制剂联用(IO+TKI)——作为一线(1L)治疗方案。最佳治疗方案的选择需综合患者症状、疾病负荷、合并症、预期毒性、预后风险分层及患者偏好等因素。

随机临床试验支持四种mRCC前线方案：CheckMate 214证实了伊匹木单抗联合纳武利尤单抗(IO+IO)的疗效；KEYNOTE-426和CLEAR研究分别验证了帕博利珠单抗联合阿昔替尼或仑伐替尼(IO+TKI)的有效性；CheckMate 9ER则支持卡博替尼联合纳武利尤单抗(IO+TKI)的疗效。

跨试验对比提示IO+IO方案可能产生更持久的治疗反应，尤其在停药后仍能维持，但其初始缓解率较低，对低危患者的获益尚不明确。相反，IO+TKI方案具有更高的初始缓解率，特别适用于需要快速控制肿瘤负荷的症状性转移患者，但停药后的持续反应可能较差。每种联合方案还具有独特的毒性特征，这将根据患者合并症和耐受性影响治疗选择。

由于缺乏头对头试验直接比较这些方案，且研究人群、终点和随访时间的差异限制了跨试验比较的有效性，真实世界回顾性研究成为评估这些方案相对有效性、治疗模式和结局的重要工具。为此，Geynisman等研究者利用Carelon Research医疗整合研究数据库和癌症护理质量计划(CCQP)的整合数据，对2018年4月至2023年1月期间接受1L治疗的mRCC患者进行了回顾性分析，评估了IO+IO与IO+TKI治疗的患者特征、治疗模式、医疗资源使用(HCRU)、成本及生存结局。

该研究共纳入824例患者，其中471例(57%)接受IO+IO治疗，353例(43%)接受IO+TKI治疗。患者以男性(77%)和白人(84%)为主，平均年龄60岁。在可获得风险评分的患者中，IO+IO组中高危患者比例更高(33% vs 23%)。IO+IO组的中位随访时间较IO+TKI组长(12.6个月 vs 9.4个月)。IO+IO组全部患者接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗；IO+TKI组中最常见方案为帕博利珠单抗联合阿昔替尼(64%)。

IO+IO组患者更频繁地转向二线治疗(45% vs 28%)，二线治疗主要为TKI单药或其它IO+TKI组合。两组24个月总生存(OS)率相当(IO+IO为62.7%，IO+TKI为63.4%)，在不同种族、社会经济地位或风险组中均无显著差异。两组的HCRU(包括住院、急诊和门诊服务)也相似。尽管治疗前3个月IO+IO组的月均费用较高(62,779vs52,689)，但累计治疗成本更低(720,000vs834,000)。

该研究整合多维度数据，纳入了临床、社会和经济元素，完成了较为全面的分析。与既往真实世界数据和随机临床试验相比，本研究的生存率具有可比性：12个月OS率在IO+IO组为74%，IO+TKI组为78%，与美国肿瘤网络报告的数据(IO+IO:73%；IO+TKI:76%)接近，高于国家癌症数据库(NCDB)的数据(IO+TKI:68%)，但低于关键随机对照试验如CheckMate 214(80%)、KEYNOTE-426(90%)和CLEAR(91.4%)的结果。

本研究最引人注目的优势之一是对IO治疗策略相关医疗支出和资源使用的详细评估。在生存结局无显著差异的情况下，成本考量可能日益影响治疗决策。随着癌症治疗经济负担持续加重，经济可持续性将成为临床肿瘤学决策的重要焦点。

研究存在若干局限性：随访时间较短且组间不一致，可能影响长期结局的评估；研究人群以白人和商业保险为主，限制结果外推性；依赖索赔数据难以准确评估无进展生存等关键终点，也无法区分因不良事件或疾病进展导致的治疗变更；依据药房取药日期估算治疗持续时间可能受用药依从性偏倚影响。这些局限凸显了真实世界研究中常见的数据异质性、治疗变化和混杂因素问题，需更长期随访和标准化评估方法的进一步研究。

该研究为mRCC的IO+IO和IO+TKI治疗策略积累了重要证据。其结果虽未改变临床实践，但印证了在当前选择标准下不同方案可达到相近的临床结局。尤其值得注意的是，该研究为医疗资源使用和相关成本这一研究不足的领域提供了宝贵信息。IO+IO方案更低的累计成本提出了重要假设，值得进一步探讨——尤其当肿瘤学界面临新疗法带来的经济压力时。未来需开展更多比较研究，明确哪些患者亚组可能从IO+IO或IO+TKI方案中获得显著临床或经济优势。