内镜黏膜下剥离术治疗残胃癌的临床病理特征与长期预后分析：一项单中心回顾性研究

　　本研究系统回顾了30例（32处病灶）接受内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的残胃癌（RGC）患者数据，揭示了RGC独特的临床病理特征（如Billroth II重建优势、恶性原发病主导），证实ESD可实现高整块切除率（96.9%）、R0切除率（78.1%）和低并发症率（穿孔3.1%），5年总生存率达83.0%，为RGC的微创治疗提供了重要临床证据。

　　

背景

残胃癌（RGC）在临床和病理特征上区别于原发性胃癌（PGC），其发生率约占所有胃癌的1-2%。随着内镜黏膜下剥离术（ESD）在早期胃癌治疗中的广泛应用，该技术也逐渐应用于RGC治疗。但由于既往手术造成的解剖结构改变、黏膜纤维化及手术钉残留等问题，RGC的ESD操作更具挑战性。本研究旨在阐明RGC的临床病理特征，并评估ESD治疗该疾病的安全性与有效性。

材料与方法

本研究回顾性分析了2012年至2023年间在北京大学肿瘤医院内镜中心接受ESD治疗的30例RGC患者（共32处病灶）的数据。RGC定义遵循日本胃癌协会（JGCA）标准，包括良性疾病术后原发RGC、同时性多发性胃癌（SRGC）、异时性多发性胃癌（MRGC）及局部复发。所有患者术前均接受放大内镜、增强CT及超声内镜（EUS）评估，ESD适应症依据JGCA指南分为绝对适应症、相对适应症和附加适应症。ESD操作由年手术量超100例的经验丰富内镜医师完成，使用双极刀（Dual Knife）进行黏膜切开和黏膜下剥离。术后标本以2mm间隔切片进行病理评估，包括肿瘤大小、浸润深度、切缘状态及淋巴血管侵犯情况。

结果

临床病理特征：患者平均年龄65.8±7.4岁，男性占比86.7%（26/30）。原发疾病为恶性肿瘤者占83.3%（25/30），良性肿瘤占13.3%（4/30）。初次手术以远端胃切除（66.7%）和Billroth II重建（46.7%）为主。从初次手术至RGC发现的中位间隔时间为4.2年（IQR: 9.2–34.8年）。病灶平均大小20.8±11.6mm，84.4%（27/32）为0-II型肉眼形态，90.6%（29/32）为分化型癌。75.0%（24/32）病灶局限于黏膜层（T1a），25.0%（8/32）浸润黏膜下层（T1b）。40.6%（13/32）病灶位于吻合口或钉合线处。术前浸润深度评估与术后病理的一致性为87.5%（Kappa=0.636, P<0.001）。

ESD可行性及安全性：平均手术时间136±71分钟。整块切除率（en bloc resection）达96.9%，R0切除率和治愈性切除率分别为78.1%和71.9%。术中穿孔率3.1%（1例），无迟发性出血事件。按eCura分级，68.8%（22/32）为eCuraA，3.1%（1/32）为eCuraB，28.1%（9/32）为eCuraC。

复发与生存分析：中位随访期间，2例患者出现局部复发（术后10个月和22个月），其中1例接受根治性胃切除后存活，另1例于术后49个月死亡。共5例患者死亡：2例死于胃癌进展，2例死于其他疾病，1例死因不明。5年总生存率为83.0%，其中eCuraA组5年生存率为93.8%，eCuraC组为66.7%。

讨论

本研究证实RGC的发病与原发疾病类型及手术方式密切相关：Billroth II重建易导致十二指肠反流，促进吻合口病变发生；恶性原发肿瘤术后RGC发展间隔较短（中位4.0年），而良性病变术后RGC间隔可达31.5年。ESD治疗RGC虽技术难度高（尤其吻合口病灶需处理手术钉及纤维化组织），但仍可达到高整块切除率和可控的并发症率。对于附加适应症病灶（如T1b-SM2），ESD虽能实现高整块切除，但治愈性切除率较低，需谨慎评估。术前EUS对浸润深度评估存在局限性（尤其吻合口病变），建议结合放大内镜等多模态评估。不同重建方式（远端胃切除、近端胃切除、食管切除术后胃管重建）直接影响ESD操作难度及风险分层。长期随访显示RGC患者易发生异时性复发和远处转移，需制定个体化随访方案。未来需进一步探索RGC的致病机制，并通过多学科团队（MDT）讨论完善治疗策略，如腹腔镜与内镜联合手术（LECS）可能为附加适应症患者提供新选择。

结论

RGC具有独特的临床病理特征，ESD是其安全有效的治疗方式，尤其适用于早期病变。对于非早期病灶、吻合口病变或存在手术钉残留者，需由经验丰富的内镜医师谨慎操作并联合MDT评估。本研究为RGC的微创治疗提供了重要依据，但仍需多中心前瞻性研究进一步验证疗效。