低危分化型甲状腺癌患者半甲状腺切除术后左甲状腺素补充的风险因素与撤药策略分析

　　本研究系统评估了低危分化型甲状腺癌（DTC）患者行半甲状腺切除术后左甲状腺素（LT4）补充治疗的风险因素及撤药策略，发现术前TSH水平、甲状腺体积及术后残余体积比是预测成功撤药的关键指标，为个体化术后管理提供了重要循证依据。

　　

1 引言

甲状腺叶切除术是治疗良性甲状腺疾病和早期分化型甲状腺癌（DTC）的常用术式。理论上，单侧甲状腺叶应含有足够的功能性甲状腺细胞以维持甲状腺功能正常（ euthyroid状态）。然而，术前甲状腺功能不佳的患者可能在术后无法保留足够的功能组织。据统计，约10–50%的患者在甲状腺叶切除术后需要左甲状腺素（LT4）补充治疗。

对于早期DTC患者，LT4治疗需更为谨慎。2015年美国甲状腺协会（ATA）指南建议低危DTC患者术后将促甲状腺激素（TSH）维持在<2 mIU/L水平，但需个体化考虑患者合并症及潜在风险。近年来的研究致力于识别术后需要甲状腺激素替代治疗的预测因素，但各机构尚未达成统一标准。已提出的影响因素包括术前TSH水平、微粒体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPO Ab）和甲状腺球蛋白抗体等，但这些变量的显著性在不同研究中并不一致。此外，术后甲状腺体积与LT4需求之间的直接关联研究仍较为有限。

2 材料与方法

2.1 研究设计

这项回顾性研究分析了2016年2月至2018年2月在Ajou大学医院接受半甲状腺切除术的132例甲状腺癌患者的病历资料。所有手术均由同一名外科医生（HK）完成，以减小技术偏倚。排除标准包括因对侧叶或侧颈淋巴结转移而再次手术、五年内妊娠、年龄<19岁、失访及研究期间妊娠的患者。

2.2 患者与治疗

所有患者均诊断为甲状腺乳头状癌，行甲状腺叶切除及同侧中央区淋巴结清扫，术后无并发症。术后第1天起给予固定剂量LT4（男性100 μg，女性75 μg）。所有患者均接受超过5年的定期随访。

2.3 围手术期研究与撤药策略

术前检测甲状腺功能（游离T4和TSH）。术后2周、3个月、6个月、12个月及每年门诊随访时测量游离T4、TSH、甲状腺球蛋白及其抗体。术前通过三维CT（3D CT）测量总体积，术后一年测量残余甲状腺体积以计算残留组织比例。

LT4在术后开始使用，并根据TSH、游离T4水平及患者情况逐渐减量直至停药。停药条件为TSH<7.0 mIU/L、LT4维持剂量为50 μg或25 μg且患者同意停药。若停药，3个月后复查TSH以判断是否需要重新用药。

2.4 统计分析

使用IBM SPSS软件进行数据分析。分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验，连续变量采用Student t检验，以均数±标准差表示。

3 结果

共筛选164例患者，最终纳入132例。其中43例（32.6%）从未停药，67例（50.8%）成功撤药，22例（16.7%）撤药后重新用药。人口统计学数据与既往研究一致。术前平均TSH为1.7 mIU/L，术前甲状腺体积为15.7 cm³，术后降至5.8 cm³，平均体积比为37.5%。平均撤药时间为535天。

多变量分析显示，术前TSH（P=0.014，OR=0.581）、术前甲状腺体积（P=0.026，OR=1.469）和术后/术前体积比（P=0.012，OR=2.539）是成功撤药的显著预测因子。在重新用药的亚组中，仅体积比具有显著性（P=0.043）。

研究表明，术前TSH<2.0 mIU/L、术前甲状腺体积>15.3 cm³、术后/术前体积比>33%时，成功撤药的概率显著更高。

4 讨论

本研究发现术前TSH水平（尤其<2.0 mIU/L）与成功撤药密切相关。既往研究也提示，术前TSH≥2.0 mIU/L与启动LT4治疗相关，≥3.0 mIU/L则与持续用药相关。年龄较大、甲状腺自身免疫标志物阳性（如抗TPO抗体）的患者术后更易发生甲状腺功能减退。

本研究首次系统评估了3D CT测量的甲状腺体积与术后LT4需求的关系。术前体积和术后残留体积比均为独立预测因子。术后甲状腺体积减少可能与手术方式有关，保留峡部的叶切除术可能降低术后甲减发生率。尽管3D CT volumetry目前临床应用有限，但其在术前评估中的潜力值得进一步探索。

ATA指南推荐低危患者术后TSH<2 mIU/L，但本研究尝试在TSH>2 mIU/L（多数≤4.5 mIU/L）的患者中撤药，反映了当前对TSH管理目标的争议。所有患者术后立即接受LT4治疗，以避免短期甲减症状，但此举可能影响撤药时间的评估。

研究的局限性包括回顾性设计、单中心数据以及3D CT的普及度不足。未来需多中心前瞻性研究以验证这些预测因子，并建立整合生化、影像和病理指标的临床决策模型。

5 结论

术前TSH水平和甲状腺体积是预测半甲状腺切除术后成功停用LT4的重要指标。术后残留体积比<33%显著影响撤药可能性。综合评估TSH、甲状腺体积及预期残留体积有助于预测患者长期LT4依赖性，为个体化术后管理提供依据。