症状性颈动脉狭窄的血流动力学与自主神经功能失调：Valsalva动作诱发低灌注下的脑血流调节机制研究

　　本研究通过Valsalva动作联合经颅多普勒（TCD）技术，揭示症状性颈动脉狭窄患者存在脑血流（CBF）调节障碍，表现为Valsalva诱导低血压期间颅内血管阻力（ICR）调节能力下降。虽未发现显著自主神经功能异常（HRV检测阴性），但提出了血流动力学衰竭的新评估范式，对卒中风险管理具有重要临床意义。

　　

研究背景与意义

缺血性卒中是全球致残和致死的主要原因之一，其中由颈动脉或大脑中动脉等大血管狭窄或闭塞引起的血流动力学衰竭是重要风险因素。脑组织作为高灌注器官，依赖脑自动调节机制（cerebral autoregulation）在血压波动时维持稳定脑血流（CBF）。但当狭窄程度严重时，脑自动调节能力被超越，导致脑低灌注状态，临床可表现为短暂性脑缺血发作（TIA），特别是肢体抖动性TIA是血流动力学衰竭的典型特征。既往研究表明，颈动脉狭窄患者常伴有自主神经功能异常，但自主神经功能障碍与颅内血流动力学改变之间的直接关联尚未明确。

研究方法与对象

本研究在丹麦哥本哈根大学医院进行，共纳入13名确诊为血流动力学衰竭相关TIA或缺血性卒中的患者（平均年龄71.9岁，女性4人）和19名年龄匹配的健康对照（平均年龄67.4岁，女性3人）。所有患者均存在颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）>70%的狭窄或闭塞，且经资深血管神经学家临床评估确认为血流动力学性症状。

研究采用多模态生理功能评估方案，包括：

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  心率变异性（HRV）分析：使用Kubios软件进行5分钟短时程记录，评估时域和频域指标；

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  主动站立试验：监测站立后3分钟内心率（HR）和血压变化，评估体位性调节能力；

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  Valsalva动作联合TCD监测：受试者 seated 位进行20秒用力呼气（目标压力40 mmHg），同步记录TCD测定的时间平均峰值流速（TAPV）、心率、平均动脉压（MAP）及心输出量（CO）。TAPV的相对变化被用作CBF变化的代理指标，并基于改良Hagen–Poiseuille公式计算颅内血管阻力（ICR）。

主要发现

自主神经功能评估未显示显著异常

HRV分析显示，患者与对照组在RR间期、SDNN、RMSSD、LF功率、HF功率及LF/HF比值等指标均无统计学差异（p>0.05）。主动站立试验中，无一例受试者出现符合标准的体位性低血压（定义为收缩压下降>20 mmHg），尽管患者组在站立后心率及MAP变化的幅度有减小趋势（HR变化中位数：患者13 BPM vs 对照18 BPM, p=0.07；MAP变化：患者30 mmHg vs 对照45 mmHg, p=0.06），但未达到显著性阈值。

Valsalva动作揭示患者脑血流调节受损

在Valsalva动作期间，患者组有症状侧大脑半球的TAPV下降显著大于对照组。在动作进行至15秒、20秒及TAPV达峰值时，患者组有症状侧TAPV相对基线值分别为0.80±0.04、0.80±0.04和1.05±0.04，而对照组分别为0.94±0.05、0.96±0.05和1.25±0.04（p<0.05）。同时，有症状半球ICR的下降幅度显著低于对照组（如15秒时患者ICR为0.73±0.04 vs 对照0.59±0.03, p<0.05），表明血管舒张储备能力受损。

值得注意的是，尽管脑血流变化显著，但患者组与对照组之间的MAP和HR在Valsalva多数时间点无显著差异，仅发现患者在10秒和15秒时MAP略低（p<0.05）。患者组Valsalva比率（最大HR/最小HR）显著低于对照组（1.32±0.01 vs 1.59±0.02, p<0.001），提示压力反射敏感性和代偿性心血管反应存在一定程度受损。

症状与侧别差异

三名患者在Valsalva过程中出现临床症状：一例表现为肢体抖动TIA，一例出现单侧上肢感觉障碍，一例诉头晕。尽管有症状侧血流动力学改变更明显，但患者组内有症状与无症状半球之间的TAPV和ICR差异未达统计学显著性，可能与样本量较小有关。

诊断价值探索

ROC曲线分析显示，TAPV在Valsalva15秒、20秒及最大血流时点区分患者有症状半球与对照组的AUC均>0.8。以15秒TAPV≤0.79为截断值，敏感度53.8%，特异度89.5%；20秒TAPV≤0.80时，敏感度61.5%，特异度87.5%。表明TCD联合Valsalva动作有望成为无创评估血流动力学储备功能的潜在工具。

讨论与启示

本研究结果表明，症状性颈动脉狭窄患者在Valsalva诱导的低血压状态下脑血流调节能力显著受损，其主要机制并非系统性血压下降，而是颅内血管阻力调节能力不足。这一发现符合脑自动调节的经典理论：当灌注压低于临界阈值时，脑血管已处于最大程度扩张状态，无法进一步代偿血压下降。

与既往研究不同，本研究并未证实该类患者存在广泛的自主神经功能障碍。autonomic function测试（HRV、主动站立、Valsalva心血管反应）均未显示显著异常，提示血流动力学衰竭可能更直接与局部脑血管病理改变相关，而非全身性自主神经失调。

研究的优势在于严格筛选具有典型血流动力学症状的患者群体，并采用多模态生理评估方法。局限性包括样本量较小、TCD测量基于MCA直径不变的假设、对照组未接受血管影像学筛查可能存在未被发现的无症状狭窄，以及操作者未设盲可能带来的测量偏倚。

结论

症状性大血管狭窄患者在接受Valsalva动作挑战时表现出颅内血流调节功能受损，主要体现在ICR下降不足导致的脑血流降低。然而，并未发现明确的全身性自主神经功能障碍证据。TCD监测Valsalva期间的脑血流变化具有鉴别血流动力学衰竭的潜在诊断价值，未来需更大样本研究进一步验证其临床适用性。