孟加拉式改良内路弯针小梁切除术（B-BANG）治疗原发性开角型青光眼的中期疗效：一项单外科医生试点研究

　　本研究报道了孟加拉式改良内路弯针小梁切除术（B-BANG）治疗原发性开角型青光眼（POAG）的中期疗效。这项单外科医生试点研究显示，B-BANG能有效降低眼内压（IOP）和抗青光眼药物（AGM）负担，手术可行性高且无严重并发症，为资源有限地区提供了低成本微创青光眼手术（MIGS）新选择。

　　

1. 引言

青光眼是全球不可逆性盲的重要病因，影响超过7600万人。在原发性开角型青光眼（POAG）及其他继发性开角型青光眼的发病机制中，由于小梁网（TM）对房水外流阻力增加导致的压力梯度起着重要作用。传统滤过手术虽然有效，但存在潜在并发症且需要大量术后监测。另一方面，微创青光眼手术（MIGS）已发展成为更安全的替代方案，专注于绕过TM以改善房水流出。

1936年，切开TM的技术被引入，旨在建立前房（AC）与Schlemm管之间的连续通路。近年来，该手术的发展已从治疗儿童青光眼转向成人青光眼。在MIGS范畴内存在多种内路小梁切开术，包括使用Trabectome、Kahook Dual Blade（KDB）和TrabEx+等设备的切开性小梁切开术，以及使用缝线、iTrack设备或TRAB360/OMNI系统进行的360度小梁切开术（也称为房角镜辅助的经腔内小梁切开术，GATT）。

弯针内路小梁切除术（BANG）是一种经济高效的MIGS技术，它建立了AC与Schlemm管之间的连接。该方法使用改良的皮下注射针进行内路小梁切开，并显示出降低眼内压（IOP）和药物使用的潜力。然而，该手术过程中需要频繁使用粘弹剂（OVDs）来清除前房积血以获得角区的可视性。

另一方面，专用于内路小梁切开的MIGS设备TrabEx+具有抽吸和灌注功能，可在手术过程中保持术野清晰，避免前房积血干扰，从而实现AC角的良好可视化。但其高昂的价格限制了其在资源有限地区的使用。

本试点研究介绍了一种BANG的改良技术，称为B-BANG（孟加拉式改良内路弯针小梁切除术），该技术利用现有的超声乳化设备进行连续灌注，以确保术野清晰，而传统的BANG在手术过程中因出血遮蔽术野需要频繁交换粘弹剂。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计

这项基于便利抽样的探索性试点研究包含了11例轻中度POAG患者的非随机病例，所有手术均由一名外科医生（M.I.I.）在孟加拉国眼医院Uttara分院使用B-BANG技术完成，时间跨度为2023年7月1日至2024年3月31日。该研究遵循CONSORT试点和可行性试验扩展指南，旨在评估程序可行性、早期临床结果并为未来研究提供指导。研究获得了医院机构审查委员会的批准，并遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。

2.2. 患者

所有患者术前均签署书面同意书。术前数据包括年龄、性别、使用Snellen视力表的最佳矫正视力（BCVA）、使用Goldmann压平眼压计测量的IOP、抗青光眼药物（AGM）使用情况，以及详细的房角镜检查以确认宽开角（Shaffer分级4级）且无周边前粘连（PAS）。使用光学相干断层扫描（OCT）和24-2视野检查（SITA-Fast策略）分别对视网膜神经纤维层（RNFL）进行结构和功能评估。

2.3. 手术技术：B-BANG

对于轻中度POAG患者，手术可单独进行或与白内障手术联合进行。B-BANG所需器械包括26-G弯针和超声乳化机的灌注管。

B-BANG技术的操作与传统BANG程序类似，但进行了改良，将超声乳化机的灌注套管连接到一个尖端弯曲的26-G针头上。在制作2.4mm颞侧透明角膜切口后，前房内注入4%羟丙基甲基纤维素（HPMC）。将患者头部和显微镜头部分别倾斜45度和35度。使用手术房角镜观察鼻侧TM。将26-G弯针头插入眼内，在鼻侧、下方以及其他可能有利的象限进行小梁切开。对于360度小梁切开（适用于使用≥3种AGM且具有中度青光眼性损伤的患者），还需制作一个2.4mm的可能有利的透明角膜切口以完成颞侧小梁切开。手术过程中，将超声乳化机的瓶高设置在Visco模式下尽可能高的位置（100 cm），进行连续灌注，通过冲走小梁切开过程中的血液来确保TM的清晰可视，从而实现TM片段的精确切除。使用同轴灌注/抽吸装置清除眼内的粘弹剂。最后，用平衡盐溶液（BSS）水密切口。小梁切开范围通过术中房角钟点视觉参考进行估算并以度数记录。

2.4. 术后护理

术后，所有患者均接受5%莫西沙星每日四次，持续一个月，以及1%醋酸泼尼松龙每日一次，持续一天。随后泼尼松龙逐渐减量：每2小时一次持续7天，每4小时一次持续7天，每6小时一次持续7天，每8小时一次持续7天。此外，2%毛果芸香碱每日两次继续使用2周。如果术后IOP持续≥20 mmHg，则会加用AGMs；然而，在随访期间没有患者需要加药。

2.5. 随访

术后对患者进行1、3和6个月的监测。所有随访均记录BCVA、IOP和AGM使用情况。如果IOP超过20 mmHg，建议使用局部碳酸酐酶抑制剂（CAI）。患者在完成试验终点后，继续在手术医生（M.I.I.）的护理下进行常规随访。

2.6. 统计分析

使用Stata Version 17.0进行所有统计分析。使用配对t检验和Wilcoxon符号秩检验（作为非参数敏感性分析）进行统计分析。使用Shapiro-Wilk检验评估正态性。使用Cohen’s d和95%置信区间（CIs）报告效应量。对AGM计数的变化进行描述性分析。还进行了单独的B-BANG与超声乳化联合B-BANG的描述性亚组分析。p值<0.05被认为具有统计学意义。

2.7. 结局指标

结局报告为1、3、6个月时的平均IOP以及随访时降IOP药物数量的平均变化。为了报告安全性，还记录了术中和术后并发症。手术成功根据改良的世界青光眼协会标准定义：(a) 完全成功：术后6个月时IOP < 21 mmHg且较基线降低≥20%，且未使用任何AGMs；(b) 条件成功：术后6个月时IOP < 21 mmHg且较基线降低≥20%，使用或不使用AGMs；(c) 失败：IOP ≥ 21 mmHg或较基线降低<20%或需要进一步青光眼手术。

3. 结果

3.1. 患者人口统计学和基线特征

本研究共纳入11例患者，平均年龄为44.0 ± 12.4岁（范围：29-70岁）。大多数患者为女性（54.55%，n = 6），其余为男性（45.45%，n = 5）。关于受累眼，63.64%（n = 7）的病例影响右眼，而36.36%（n = 4）涉及左眼。关于青光眼严重程度，54.55%的患者为轻度POAG，45.45%为中度POAG。其他参数见表1。

3.2. 术后IOP结局

术前平均IOP为22.73 ± 7.38 mmHg。术后，平均IOP在1个月时显著降至16.45 ± 3.27 mmHg（Δ: -6.27 mmHg, 95% CI: -10.25 to -2.30, p = 0.0056, Cohen’s d = 1.06），在3个月时降至15.27 ± 2.20 mmHg（Δ: -7.45 mmHg, 95% CI: -12.92 to -1.99, p = 0.0125, d = 0.92），在6个月时降至17.00 ± 2.19 mmHg（Δ: -5.73 mmHg, 95% CI: -11.03 to -0.43, p = 0.0368, d = 0.73）。

效应量从中等到大不等，支持有意义的临床影响。 spaghetti图显示了每个眼在不同时间点的IOP轨迹，突显了一致的降低和轻微的个体间差异。

3.3. AGM使用情况

术前平均AGM数量为2.09 ± 0.94。这在1个月和3个月时显著下降至0.27 ± 0.47（p = 0.0078, d = 2.42），在6个月时降至0.45 ± 0.52（p = 0.0313, d = 2.02）。

小提琴图和点图显示了术后药物负担急剧减少，各眼之间的分布趋于集中。

3.4. 药物终点总结

在6个月时，11只眼中有6只（54.5%）完全无需用药（95% CI: 23.4%–83.3%），所有11只眼（100%）至少减少了一种药物（95% CI: 71.5%–100.0%）。

3.5. 亚组分析：IOP和AGM

进行了亚组分析，比较了单独行B-BANG（n = 6，轻度POAG）和联合超声乳化+B-BANG（n = 5，中度POAG）的结局。

术前IOP在两组间具有可比性（22.50 ± 8.43 vs. 23.00 ± 6.82 mmHg; p = 0.9168）。在6个月时，单独组的平均IOP略低（16.33 ± 1.86 vs. 17.80 ± 2.17 mmHg; p = 0.3694; Cohen’s d = –0.72）。同样，6个月时的AGM使用情况也倾向于单独组（0.33 ± 0.52 vs. 0.60 ± 0.55; p = 0.3694）。

在所有术后时间点，单独B-BANG组在数值上表现出比联合组更低的IOP和AGM使用量，尽管这些差异未达到统计学显著性。

虽然趋势表明单独B-BANG可能有益，但小样本量限制了确切的统计结论。效应量（Cohen’s d）范围从小到中等。

3.6. 安全性结局

仅有3例（27%）出现轻度术中前房积血，均自行消退。没有眼出现IOP spikes ≥ 10 mmHg、前房炎症或需要再次手术。

4. 讨论

近年来，青光眼的手术治疗范围显著扩大。它们对青光眼进展相关的病理因素表现出更高的选择性和精确性。MIGS在全球青光眼管理领域越来越受青睐，因为它比传统滤过手术更安全，同时比药物或激光干预更有效。其中许多手术可以与白内障手术联合进行，而不会增加标准超声乳化术的风险。然而，MIGS设备的费用使得全球包括孟加拉国在内的相当大一部分患者和医生无法获得这些手术。相反，BANG与许多基于TM的青光眼干预措施相比，提供了一种成本效益高的选择，它使用传统的皮下注射针进行改良以方便TM的切除。然而，手术过程中的前房积血问题阻碍了房角的视野，因此需要频繁使用OVDs来确保适当的可视化。

本研究的结果表明，使用26-G皮下注射针的B-BANG技术是治疗开角型青光眼患者时，对更昂贵的TrabEx+设备进行内路小梁切开的一种有效且成本效益高的替代方案。B-BANG技术中超声乳化机灌注套管提供的连续灌注不仅通过清除术野血液增强了术中可视化，还有助于在术后1、3和6个月显著降低IOP和AGM使用量。表3提供了B-BANG与BANG和TrabEx+的基于文献的比较。

4.1. 降低IOP的功效

B-BANG技术的平均IOP降低在6个月时为25.2%，这与一项回顾性病例系列中TrabEx+在24个月时报告的33.2%的降低相当，但后者术前IOP基线更高。使用KDB联合超声乳化的类似手术显示在12个月内IOP降低高达26.2%。相比之下，原始BANG技术在6个月时显示IOP降低23%，这表明B-BANG中连续灌注系统增强的可视化可能有助于更精确和有效地切除TM，且不损害手术功效。

在B-BANG案例中，在所有时间点均观察到统计学显著的降低：1个月（p = 0.0056, Cohen’s d = 1.06）、3个月（p = 0.0125, d = 0.92）和6个月（p = 0.0368, d = 0.73），效应量支持有意义的临床改善。包含95% CI进一步支持了IOP降低的一致性和可靠性。尽管到6个月时IOP值略有回升，很可能是由于出现了节段性PAS、TM色素沉着更高以及术前更高的IOP，但降低幅度仍然具有临床相关性。 per-eye spaghetti图显示了患者间的稳定趋势。

4.2. AGM减少和药物独立性

B-BANG的AGM使用减少是显著的，平均使用量从2.09 ± 0.94降至0.45 ± 0.52，这与TrabEx+报道的结果一致，后者在最近随访时从2.9 ± 1.2降至1.9 ± 1.3种AGM（p < 0.001）。Kaplowitz等人的一项荟萃分析也显示，在14项研究的2年随访中，药物使用减少至基线药物的1.0。相比之下，原始BANG技术也显示出减少AGM依赖性的效果，但因出血导致术野暂时模糊而受到限制。

在6个月时，B-BANG案例中54.5%的患者完全无需用药，所有（100%）患者至少减少了一种药物（95% CI: 71.5%–100%）。小提琴图突出了药物减少的程度和患者间的趋同性，强化了效果的一致性。

与TrabEx+和BANG相比，B-BANG在减少药物负担方面表现相当或更好，术后需要药物的患者更少。B-BANG覆盖的小梁切开范围（253.64°）比BANG（102.4°）和TrabEx+（90°–180°）更广；这种差异可能解释了在B-BANG中观察到的更大程度的药物使用减少。

4.3. 亚组趋势：IOP和AGM

亚组分析显示，单独B-BANG组的IOP和AGM使用量在数值上低于联合超声乳化和B-BANG组，尽管这些差异无统计学意义。这一趋势可能表明单独手术对轻度病例同样或更有效，尽管需要进一步研究。由于本试点研究未对亚组比较进行效力检验，因此应谨慎解释这些结果。

4.4. 可视化和术中效率

B-BANG相对于BANG的主要优势在于其可能更有利的术中可视化。连续灌注系统有效清除了AC角的血液，这是BANG的一个局限性，后者依赖粘弹剂进行暂时的血液清除和可视化。增强的可视化可能有助于更精确地切除TM，从而改善手术结果并降低残留碎片阻塞流出道的风险。

TrabEx+采用集成的灌注和抽吸系统，旨在通过同时清除血液和碎片来在小梁切除术期间保持清晰的术野。然而，该设备的高成本限制了其在资源有限环境中的可及性。相比之下，B-BANG使用标准的超声乳化设备，使其在不影响可视化质量的情况下成为低成本环境中更实用的选择。

4.5. 安全性概况和并发症

B-BANG技术显示出良好的安全性。相比之下，TrabEx+与前房积血发生率17%以及轻微并发症如葡萄膜炎（3%）和低眼压（1%）相关，突显了B-BANG在最小化术后风险方面的关键优势。

原始BANG技术虽然也显示出低并发症发生率，但因出血导致术野暂时模糊而受到限制，这一挑战通过B-BANG中的连续灌注得到有效解决，它提供了TM和集液管的不间断可视性， potentially 降低了不完全切除的风险并最小化了前房积血的风险，这是其他内路技术常见的并发症。

在B-BANG案例中，仅观察到3例（27%）轻度、自限性术中前房积血，并且在6个月内未报告术后并发症，如IOP spikes ≥ 10 mmHg、炎症或需要再次手术。这些结果表明，在采用适当的灌注和可视化技术时，B-BANG是一种低风险干预措施。

4.6. 较低的材料成本和可及性

B-BANG最显著的优势之一是其使用26-G皮下注射针带来的较低成本。使用标准的超声乳化设备和灌注套管显著降低了手术成本，与TrabEx+设备的高成本形成对比。TrabEx+的成本过高已被认为是其广泛采用的障碍，尤其是在低收入和中等收入国家。

B-BANG的可负担性，加上其有效的IOP和AGM降低能力，使其成为资源有限环境中青光眼管理的理想选择。这一成本优势，加上其简化的设置和有效的可视化，使B-BANG成为TrabEx+和其他MIGS技术的实用替代方案，特别是对于欠发达医疗系统中的外科医生。在没有超声乳化机的情况下，它可以与挂在支架上的BSS管路结合使用，但要确保维持尽可能高的瓶高，同时保持持续的压力以在AC内连续释放BSS。

5. 结论

B-BANG作为BANG的一种低成本改良技术，在本试点研究中显示出良好的中期结局，在6个月内降低了IOP和AGM使用。该手术在单独和联合超声乳化设置中均可行，且术中并发症发生率低。鉴于研究的局限性，包括小样本量、单外科医生经验、短随访时间以及缺乏盲法结局评估，这些发现应谨慎解读。联合组中白内障手术的影响以及6个月时IOP的轻微回升需要进一步研究。未来的研究应纳入前瞻性登记、与BANG和TrabEx+的随机比较以及结构化的经济评估，以更好地评估B-BANG的临床效用和成本效益。

伦理声明

孟加拉国眼医院机构审查委员会批准了该项研究，IRB编号BEH/2023/07/2。

同意

所有研究参与者均提供了知情同意。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

作者贡献

M.I.I.：概念化，方法论，验证，调查，数据整理，以及撰写——初稿准备、审阅和编辑。F.O.：形式分析，数据整理，编辑和审阅。

资助

本手稿未收到任何资助。

致谢

作者感谢孟加拉国达卡1230 Uttora分院孟加拉国眼医院的手术团队。