综述：抗磷脂综合征与肾脏

　　本综述系统阐述了抗磷脂综合征（APS）在肾脏中的多种表现，包括微血管病变（如APS肾病，aPLN）和大血管受累（如肾动脉狭窄和血栓形成），并基于2023年ACR/EULAR分类标准讨论了其病理机制、临床特征及治疗策略，强调了肾脏作为APS靶器官的重要性及预后管理的挑战。

　　

aPL肾病

aPL肾病是抗磷脂综合征（APS）的一种罕见表现，以急性或慢性肾脏血管病变为特征，与持续性抗磷脂抗体（aPL）阳性相关。其患病率在原发性APS中约为2.5-9%，在继发性APS（如系统性红斑狼疮，SLE）中可超过50%。病理学上，急性病变包括血栓性微血管病（TMA），慢性病变则表现为纤维内膜增生、局灶性皮质萎缩等。诊断需依赖肾活检，但需权衡出血与血栓风险。临床表现为高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害，常与狼疮抗凝物（LA）阳性、三重抗体阳性及网状青斑等相关。

历史与定义

aPL肾病于1990年代首次被描述，2006年Sapporo标准将其纳入病理学特征。2023年ACR/EULAR标准进一步明确了其急慢性病变的定义，并强调需排除免疫复合物沉积、炎症等其他病变。

临床与实验室表现

患者多表现为新发或加重的高血压、急性或慢性肾病、蛋白尿（可达肾病范围）及血尿。实验室检查中LA、IgG型抗心磷脂抗体（aCL）和抗β₂糖蛋白I抗体（aβ₂GPI）阳性与aPL肾病密切相关。聚类分析显示，特定临床表型（如SLE合并静脉血栓、血小板减少）更易发展为aPL肾病。

病理生理学

aPL肾病的机制涉及mTOR通路激活、I型干扰素通路及中性粒细胞胞外诱捕网（NETosis）的形成。补体激活（如C5b-9沉积）和内皮细胞损伤在发病中起核心作用。

预后

约三分之一患者进展为慢性肾病（CKD）或终末期肾病（ESKD）。ESKD-free生存率在5年和10年分别为80%和72.7%。抗体阳性（尤其是LA和IgG aCL）与不良肾脏结局相关。

SLE患者的aPL肾病

aPL在SLE患者中阳性率达30-40%，其中31-39.5%发展为aPL肾病。aPL阳性是SLE患者肾功能损害的独立风险因素，且与更高的疾病活动度和死亡率相关。风险因素包括LA阳性、动脉血栓和产科并发症。

aPL肾病治疗

缺乏基于证据的治疗指南。抗凝治疗（维生素K拮抗剂，VKA）是基础，但疗效存在争议。直接口服抗凝剂（DOAC）不推荐用于动脉血栓或三重阳性患者。RAAS抑制剂可改善长期肾脏结局。mTOR抑制剂（如西罗莫司）、B细胞 depletion（如利妥昔单抗）、补体抑制剂（如依库珠单抗）及Belimumab等新型疗法显示潜在疗效，但需进一步研究。羟氯喹、他汀类药物和维生素D作为辅助治疗可能有益。

移植

aPL阳性是肾移植后早期移植物失败的风险因素。抗凝治疗可降低血栓风险，但部分患者仍出现aPL肾病复发。mTOR抑制剂和补体抑制剂（如依库珠单抗）在移植后管理中有前景，能改善移植物存活并减少血管病变复发。

CAPS中的肾脏受累

灾难性APS（CAPS）累及肾脏的比例达73%，表现为TMA、肾衰竭和高血压。治疗需联合抗凝、大剂量激素、血浆置换或静脉注射免疫球蛋白。补体抑制剂（如依库珠单抗）和利妥昔单抗可能改善结局，但时机至关重要。

大血管受累

肾动脉狭窄

APS是肾动脉狭窄（RAS）的罕见原因，与高血压和肾功能恶化相关。病理涉及内皮损伤、内膜增生和动脉粥样硬化。治疗包括抗凝、血管成形术或支架置入，但长期疗效不确定。

肾动脉与肾静脉血栓

肾动脉/静脉血栓可导致肾梗死、急性肾损伤或肾病综合征。治疗以抗凝为主（VKA优于DOAC），但缺乏专门研究。

皮质坏死与肾梗死

多由肾动脉血栓引起，表现为腹痛、高血压和肾功能损害，双侧受累预后差。

CKD管理中的其他大血管血栓

aPL阳性与血液透析血管通路（如动静脉瘘）血栓形成相关，非标准抗体（如IgA aβ₂GPI）也可能参与。