综述：当前临床指南对侵袭性真菌病管理的影响

　　本综述系统评析新型广谱抗真菌三唑类药物艾沙康唑（Isavuconazole）在侵袭性真菌病（IFD）治疗指南中的最新定位。基于IDSA、ESCMID等国际权威指南，文章重点阐述其在侵袭性曲霉病（IA）和毛霉病中的一线治疗地位，突出其安全性优势与药物相互作用少的特性，为临床用药提供循证依据。

　　

Abstract

艾沙康唑作为一种新型广谱抗真菌三唑类药物，相较于其他唑类（azoles）药物，在药物相互作用、不良反应和耐受性方面具有更优的安全性特征。越来越多的证据支持艾沙康唑在治疗侵袭性真菌病（invasive fungal diseases）中的重要作用。本篇综述旨在分析这些新证据对主要临床指南的影响。我们回顾了全球主要感染病学会发布的最新共识指南，重点关注关于在不同侵袭性真菌感染和管理策略中使用艾沙康唑的新推荐意见。

艾沙康唑已被纳入侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis, IA）的一线治疗，根据不同的临床情景，其与伏立康唑（voriconazole）的优先选择略有差异。对于毛霉病（mucormycosis），艾沙康唑被认为是脂质体两性霉素B（liposomal amphotericin B, L-AmB）的替代一线治疗，特别适用于存在基础肾功能损害的患者。此外，指南建议在挽救治疗（salvage scenario）中考虑使用艾沙康唑，并认为可与其他抗霉菌药物联合使用。指南还报告了该药在治疗由其他霉菌、罕见酵母及地方性真菌病所致感染中取得的令人鼓舞的结果，但由于仍缺乏坚实证据，这些领域的推荐强度普遍较弱。

艾沙康唑是治疗侵袭性真菌感染的一个合适选择，对多种病原体有效，包括曲霉属（Aspergillus）和毛霉目（Mucorales）真菌。其安全性特征和良好的药物相互作用谱，使其在某些情况下成为伏立康唑或脂质体两性霉素B等传统药物的宝贵替代方案。然而，持续的研究对于更好地理解其在联合治疗中的作用以及评估其对其他真菌物种的有效性至关重要。

Method

我们对侵袭性真菌感染（IFI）的主要临床指南进行了全面回顾，特别是来自领先的医学和感染病组织的指南，包括美国感染病学会（IDSA）、欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）、欧洲白血病感染会议（ECIL）指南、澳大利亚侵袭性真菌病管理指南以及其他相关的国家或国际共识。

Invasive aspergillosis

自霉菌活性唑类药物问世以来，侵袭性曲霉病（IA）的治疗取得了显著进展。在一项随机试验中，伏立康唑显示出优于两性霉素B的疗效和12周时更高的生存率（71% vs. 58%），以及更高的应答率（55% vs. 38%）和更少的副作用，因此取代两性霉素B成为一线药物¹⁷。值得注意的是，伏立康唑在中性粒细胞减少和异基因干细胞移植受者中表现出更好的结局。最新的IDSA和ESCMID-ECMM指南均将艾沙康唑和伏立康唑共同推荐为IA的主要一线治疗（A-I）。支持艾沙康唑的关键证据来自SECURE试验，该试验表明其在全因死亡率方面不劣于伏立康唑，且在不良反应方面表现更佳。

Mucormycosis

对于毛霉病的治疗，强烈共识认为只要可能，除全身抗真菌治疗外，还需进行手术干预。脂质体两性霉素B（L-AmB，5–10 mg/kg/天）是毛霉病的一线抗真菌治疗（AII）。然而，基于VITAL研究的积极和有利结果，艾沙康唑被视为替代的一线治疗（根据全球指南为AII，根据澳大利亚指南为BII），特别适用于存在肾损伤或对L-AmB不耐受的患者。

Prophylaxis strategy

对于高危血液病患者的抗霉菌预防，泊沙康唑（posaconazole, AI）和伏立康唑（voriconazole, AII）鉴于既往研究的经验和阳性结果，仍是一线药物。临床指南未提及艾沙康唑在此背景下的使用。然而，已有关于在监管机构授权方案之外使用艾沙康唑进行预防的发表经验，其结果存在矛盾且并非总是令人满意。

Conclusion

艾沙康唑已成为一种有价值的抗真菌疗法，与其他唑类药物相比，具有更安全的特性、更可预测的药代动力学和更少的药物相互作用。关于其使用的证据不断增加，已促使其被纳入主要临床指南，特别是在IA治疗中。最新的共识文件将艾沙康唑推荐至与伏立康唑相同的等级。这一趋势反映出临床指南的推荐通常滞后于新证据的积累，但艾沙康唑的纳入标志着其在现代抗真菌治疗中的地位日益重要。

Funding

本文的出版由辉瑞（Pfizer）公司资助。辉瑞公司未曾参与或干预本文的内容。

Conflicts of interest

SdC声明无利益冲突。MS曾参与由Angelini、GSK、Gilead、Menarini、MSD、Pfizer和Shionogi组织或赞助的会议的科学咨询并发表演讲。