综述：免疫介导性坏死性肌病的管理进展

　　本文系统综述了免疫介导性坏死性肌病（IMNM）的最新管理策略，强调早期使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或利妥昔单抗可改善预后，并探讨了新生儿Fc受体（FcRn）阻滞剂等新型疗法，为临床实践提供重要参考。

　　

免疫介导性坏死性肌病（IMNM）是一种罕见的特发性炎症性肌病（IIM）亚型，以显著的肌肉坏死和微弱炎症浸润为特征。其发病机制与特异性自身抗体密切相关，尤其是抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）和抗信号识别颗粒（SRP）抗体，这些抗体被认为具有直接致病性，可能与细胞内抗原暴露或补体激活途径有关。

流行病学

IIM在普通人群中的发病率约为0.2至2/10万人年，患病率为2至25/10万人。IMNM作为其亚型，确切发病率尚不明确，回顾性研究显示其占所有IIM病例的3.6%至38%，但存在诊断偏差（常与多发性肌炎PM混淆）。

关键点

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  IMNM常需积极治疗，年轻患者病情更重、预后更差。

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  早期使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或利妥昔单抗可改善结局，降低长期残疾风险。

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  运动疗法对长期恢复至关重要，可增强肌力、耐力和功能。

自身抗体与补体的作用

抗HMGCR和抗SRP抗体与肌酸激酶（CK）水平临床相关，提示其致病性。尽管靶抗原为细胞内蛋白，但可能通过细胞表面暴露或补体激活（如膜攻击复合物MAC沉积）导致肌细胞坏死。

临床表现

发病年龄中位数为40至65岁，女性居多（部分队列性别分布均衡）。儿科罕见，但青少年病例可表现为非对称肌无力，模仿肌营养不良。核心特征为严重近端肌无力伴CK显著升高（常>10倍正常上限）。抗SRP抗体表型可能更严重，肌外表现（如心脏受累）较常见。

治疗策略

糖皮质激素

作为一线治疗，具强效抗炎和免疫抑制作用。鉴于IMNM的侵袭性，常采用大剂量口服（如泼尼松1 mg/kg/天）或脉冲甲基泼尼松龙（1000 mg IV连用3天），但长期使用需注意副作用（如骨质疏松、代谢紊乱）。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

IVIG通过中和自身抗体、抑制补体激活和调节Fc受体发挥作用。研究表明，其单药或与激素联用可诱导疾病控制，尤其适用于严重病例或激素禁忌者。

利妥昔单抗

该抗CD20单抗靶向B细胞，减少自身抗体产生。早期应用与预后改善相关，尤其对抗SRP阳性患者。

新生儿Fc受体（FcRn）阻滞剂

如Efgartigimod，通过抑制FcRn介导的IgG回收，降低致病性抗体水平。小鼠模型显示其可减少抗HMGCR抗体和肌肉坏死，人类研究正在进行中。

运动疗法

运动对长期恢复至关重要，可改善肌力、耐力和功能结局，是综合管理的重要组成部分。

proposed treatment strategy for immune-mediated necrotizing myopathy

治疗算法根据抗体亚型（抗SRP、抗HMGCR、血清阴性）、年龄和疾病严重度分层。激素为初始治疗，严重者用脉冲疗法；难治性病例加用IVIG、利妥昔单抗或联合免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯）。抗SRP阳性者可能需更早使用利妥昔单抗；血清阴性患者管理类似抗HMGCR型。

总结

IMNM的治疗仍缺乏大规模临床试验数据，当前策略基于专家共识。深入理解免疫 pathogenesis 对开发新疗法至关重要。肌肉活检有参考价值但不总指导治疗。未来需借助组学技术和临床试验优化个体化治疗。

Clinics care points

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  及时积极干预对改善预后、预防长期残疾至关重要，尤其年轻患者。

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  月静脉地塞米松脉冲疗法可替代日口服激素，疗效相当且副作用更少。

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  IVIG单药可作为激素替代用于诱导疾病控制，且有证据支持其用于维持治疗。