急性肾损伤期间持续使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）对肾功能恢复的影响：一项单中心回顾性研究

　　本研究发现，急性肾损伤（AKI）发生后继续使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的现象普遍（61.1%），主要原因是对AKI的识别不足。持续用药显著增加AKI未恢复风险（RR 1.727），提示临床需动态评估风险获益比并加强AKI及时识别。

　　

背景

急性肾损伤（AKI）是住院患者中常见且严重的并发症，以肾功能突然恶化为特征，在所有住院患者中的发生率约为10-15%，在危重患者中超过50%。AKI与较高的死亡率、更长的住院时间和增加的医疗成本密切相关。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）常用于高血压、心血管疾病和肾脏疾病患者，其长期益处已在大规模临床试验中得到证实。然而，由于其影响肾内血流动力学，在AKI急性期使用RAASi可能会加剧肾损伤，特别是在合并急性血容量不足、心力衰竭或脓毒症的情况下。尽管KDIGO实践指南建议在AKI急性期停用RAASi，但在临床实践中继续使用的情况并不少见。关于AKI急性期继续使用RAASi的原因及其对肾脏和整体结局的影响，数据仍然有限。

材料与方法

这项回顾性研究在北京大学第一医院进行，筛选了2018年1月1日至2020年12月31日期间所有发生AKI的成年住院患者，这些患者在AKI发生前48小时内曾处方RAASi。AKI根据KDIGO肌酐标准定义和分期，并排除了入院24小时内发生的社区获得性AKI。患者根据AKI发生后48小时内是否停用RAASi被分为停药组和继续用药组。主要结局是出院时AKI未恢复（定义为血肌酐（SCr）从峰值下降不足25%或依赖透析），次要结局包括AKI未完全恢复和院内死亡率。

从医院临床数据平台获取住院数据，包括人口统计学资料、实验室检查、手术情况、处方和医疗记录。由两名独立医师根据医疗记录评估AKI的病因（肾前性、肾性、肾后性）、AKI发生前的危重病情（脓毒症、休克、急性心脏事件）以及AKI的识别情况（及时识别、延迟识别、未识别）。继续或重启RAASi的可能原因也通过详细审查医疗记录确定。

结果

在研究期间，共321名在AKI发生前48小时内使用RAASi的患者被纳入研究。其中，196名（61.1%）患者在AKI发生后48小时内继续使用RAASi（继续用药组），125名（38.9%）停用（停药组）。继续用药组患者表现出更轻的AKI，肾前性原因的比例较低，接受大手术、使用可能影响肾功能的药物、发生脓毒症和休克的比例也较低。值得注意的是，继续用药组患者获得及时识别、肾脏专科会诊和SCr监测的可能性均低于停药组。

AKI识别不足被认为是继续使用RAASi的主要原因（143例，72.9%），其次为排除RAASi是致病药物（31例，15.8%）、存在RAASi强适应症（20例，10.2%）以及AKI为一过性（18例，6.6%）。在30名停药后重启RAASi的患者中，重启的主要原因包括血压控制（53.3%）、AKI恢复（30.0%）、心脏保护作用（26.7%）和长期肾脏保护（6.7%）。

在中位9.2天的随访期间，继续用药组和停药组的AKI未恢复率分别为58.6%和29.6。多变量调整后，继续使用RAASi与出院时AKI未恢复风险增加相关（RR 1.727；95% CI 1.179-2.588），也与AKI未完全恢复风险增加相关（RR 1.427；95% CI 1.062-1.938）。继续用药组和停药组的院内死亡率分别为4.1%和9.6%，但继续用药与院内死亡率之间的关联在未调整和调整模型中均无统计学意义。

讨论

本研究发现，AKI发生后继续使用RAASi治疗很常见，主要原因是对AKI的识别不足。继续使用RAASi与出院时AKI恢复不良的风险增加相关。RAASi通常被认为是AKI的致病药物，因其改变肾血流动力学而引起担忧。尽管KDIGO指南建议在AKI急性期停用RAASi，但临床实践中继续使用的情况并不少见。

本研究结果与先前一项针对19,074名AKI危重患者的研究一致，该研究发现AKI发生后7天内使用RAASi与急性肾脏病（AKD）风险增加相关。尽管可能存在限制肾脏恢复的风险，但也观察到了对生存的保护作用。在本研究中，虽然因事件数量有限而未达到统计学意义，但在继续用药组中观察到了院内死亡率降低的趋势。因此，在AKI急性期应仔细评估RAASi治疗的风险和获益。

除了可能降低死亡率外，RAASi治疗在恶性高血压或高血压危象引起的AKI中也具有肾脏保护作用，因其可抑制过度激活的RAAS系统，避免广泛的器官损伤并保护肾功能；在急性心肌梗死（AMI）患者中也观察到心脏保护作用，不良心血管事件发生率较低。在这些情况下，在密切监测下继续使用RAASi可能是最佳治疗。相反，在AKI期间继续使用RAASi的潜在风险包括高钾血症、低血压和肾功能恶化。在由肾脏灌注不足引起或合并高钾血症的AKI中，及时停用RAASi并结合血流动力学支持或降钾治疗，可能会防止进一步损伤，导致肾功能快速恢复并预防致命急症。因此，是否停用RAASi从来不是一个简单的“是或否”问题，应始终仔细评估风险获益，以实现个体化最佳管理。

与短期预后不同，RAASi在降低AKI幸存者长期死亡率方面的益处已得到明确证实。先前使用RAASi的患者在AKI发作后停用治疗，与继续使用相比，2年死亡率风险增加，随后发生AKI的风险无差异。因此，建议在AKI后启动或重新使用RAASi，尽管重启时机尚不明确。在本研究中，近四分之一的停药患者在AKI发生后的中位时间5.7天重新使用RAASi，主要原因包括未控制的高血压和肾脏恢复。需要进一步研究以找到AKI发作后使用RAASi的理想时机和适应症。

及时识别AKI是正确管理的前提。在发达国家或发展中国家，AKI识别不足的现象十分突出，导致预后不良。一项十年前在中国进行的全国性横断面研究发现，AKI的识别不足率为78.8%（未识别74.2%，延迟识别4.6%）。在本研究中，尽管情况有所改善，但识别率仍然很低，尤其是在继续使用RAASi的患者中。一项多中心研究也发现，未被识别的AKI患者停用RAASi的时间间隔更长，肾脏专科会诊率更低，30天死亡率更高。因此，及时识别是改善预后的关键，未来可通过利用临床决策系统和自动警报来实现。

结论

AKI识别不足是普遍现象，可能是AKI发生后未停用RAASi的主要原因。继续使用RAASi与出院时AKI未恢复风险增加相关。应改进AKI的及时识别，并需要动态评估RAASi使用的风险获益比，以实现最佳管理。