慢性病自我护理的中层理论更新：聚焦症状管理与六项核心个人要素

　　本综述对2012年提出的慢性病自我护理（Self-Care）中层理论进行了重要更新，强调了症状（检测、解读与反应）在自我护理过程中的核心作用，并首次系统阐述了实现有效自我护理所需的六项个人内在要素（经验、知识、技能、反思、决策、动机）。该理论框架为开发循证干预措施以改善慢性病患者预后提供了关键指导。

　　

背景

自我护理（Self-Care）是慢性病管理的基石。2012年，研究者发表了一个中层理论，将自我护理定义为一个通过健康促进行为维持健康和管理慢性病的行为过程。该理论包含三个核心概念：自我护理维持（Self-Care Maintenance）、自我护理监测（Self-Care Monitoring）和自我护理管理（Self-Care Management）。2019年，该理论进行了更新，特别强调了症状（Symptoms）对自我护理的重要贡献。本文在此基础上的进一步更新，旨在反映作者思考的演变、已发表文献的成果以及与学界同行的广泛讨论。一个重要的新增内容是详细阐述了实现有效自我护理所必需的六项个人内在（Intrapersonal）要求。

核心概念

理论的核心是三个既相互区别又相互关联的行为过程：

自我护理维持指的是那些为改善幸福感、保护健康或维持身心稳定而采取的行为。在慢性病情境下，这些行为通常与医疗建议一致，涉及生活方式（如戒烟、健康饮食、应对压力）和医疗方案（如遵医嘱服药）。这些行为应在共享决策（Shared Decision-Making）过程中与患者共同商定。

自我护理监测是常规的警惕性 surveillance、自我觉察以及身体监测或“倾听身体”的过程。它有助于识别身体或情绪状态的变化。有效的监测需要满足三个标准：病情存在随时间发生临床显著变化的可能性；存在可靠检测这些变化的方法；以及存在可采取的合理应对措施。其目标是识别变化的发生，这是连接维持与管理的桥梁。

自我护理管理是三者中最复杂的行为，涉及对出现的体征和症状做出反应。成功的自我护理管理者能够模拟各种选项并决定行动方案，可能包括寻求建议或采取特定治疗（如生活方式调整或用药），并需关注治疗的有效性以指导未来行为。

症状是该理论中的关键要素，被定义为主观的身心体验，由患者评估和定义，反映了健康状态的变化。症状既是自我护理的 antecedent（前因），能激励人们采取自我护理行为；也是其 consequence（后果），症状体验本身能通过激励行为参与来提升自我护理维持、监测和管理的技能。症状过程包括检测（Detection）、解读（Interpretation）和反应（Response）。

理论假设

理论的假设（Assumptions）得到了细化和扩充。原有的假设包括：一般自我护理与疾病特异性自我护理存在差异；决策需要认知技能，如工作记忆（Working Memory）和执行功能（Executive Function）；多病共存患者的自我护理可能存在冲突。新增的假设涉及：人们渴望缓解症状；自我护理的执行需要反思（Reflection）和决策能力；自我护理是一个动态、主观的过程，会随着生命历程和疾病轨迹而变化。

影响因素

自我护理行为受到多层次因素的影响：

微观层面（Micro-level）因素包括个人因素（如年龄、性别、功能能力、价值观、态度、认知、情绪、人格）和病情相关因素（如疾病阶段、症状、共病、治疗方案）。认知功能，特别是执行功能，对自我护理至关重要。症状识别则受到内感受（Interoception）能力的影响。

中观层面（Meso-level）因素主要是社会影响，包括照顾者、家庭成员、朋友、文化、社会规范、社交媒体等。患者与照顾者在管理自我护理时的互动模式可分为患者导向型、照顾者导向型、协作型和互补型。

宏观层面（Macro-level）因素包括环境因素，如城乡差异、食物荒漠（Food Deserts）、暴力犯罪、建成环境（Built Environment）、资源可及性、医疗系统和地方政策等。

自我护理的六项个人内在要求

实现有效的自我护理需要六项个人内在要素动态地相互作用：

经验（Experience）：自我护理非天生本能，必须通过学习获得。个体从新手到专家的技能 acquisition 过程中，经验至关重要。经验丰富的管理者表现出更高质量的自我护理。

知识（Knowledge）与理解（Understanding）：知识是可回忆的信息，而理解是解释所学材料意义的能力。缺乏理解（而非知识）是导致自我护理不佳的原因。健康素养（Health Literacy）——阅读理解医疗指示、批判性评估健康信息并有效 navigate 医疗系统的能力——在其中扮演关键角色。

技能（Skills）：需要多种技能，如技术技能和应对技能。症状识别是一项关键技能，涉及身体变化的检测和意义解读。后果思考（Consequence Thinking）——在决策和行为前考虑潜在结果的过程——对某些人群而言可能难以发展。

反思（Reflection）：这是一个个人的、内省的过程，随着时间的推移而演变，通过权衡多种影响因素来影响自我护理决策。批判性反思（Critical Reflection）是一种更高层次的抽象思维。有些人经过反思后可能选择不进行自我护理（理性决策或智能不依从）。

决策制定（Decision-Making）：人类的思维模式分为快（快速、本能、情绪化）和慢（缓慢、 deliberative、逻辑性）两种。理想情况下，批判性反思应先于自我护理行为的决策。但在压力情境下，自然istic 决策（Naturalistic Decision-Making）——利用 tacit knowledge 在目标不明确、多变或竞争的真实世界中进行决策——更为常见。

动机（Motivation）：驱动人类从事自我护理并实现目标的力量。可以是内在的（出于享受和兴趣的愿望）或外在的（为了达到特定预定结果）。许多自我护理行为最初是由外在动机触发的。

命题

理论的命题（Propositions）也已更新和扩展。主要包括：不同慢性病间的自我护理存在核心相似性；个人或照顾经验能提高自我护理质量；不反思所学难以掌握复杂情境下的自我护理；反思性自我护理可以习得；自我护理维持的掌握先于自我护理管理；自我护理监测对于有效的自我护理管理是必要的；自我护理受到微观、中观和宏观层面因素的影响。

预期与非预期结果

自我护理的预期结果包括病情稳定、健康、幸福感和生活质量改善，以及感知控制（Perceived Control）增强和疾病相关焦虑减少。证据表明，全面的自我护理干预能中度改善疾病特异性结局，并可能降低住院率和成本。非预期结果可能包括：因认为自己能解决问题而延迟就医；自我护理需求带来的负担；未能遵循治疗建议时的内疚感；以及不必要的就医反而增加医疗成本。

临床与研究意义

理论发表十余年后，研究应从描述性阶段转向测试基于理论的干预措施。未来干预应同时针对自我护理维持、监测和管理三种核心行为，并利用阐述的六项个人内在要求（经验、知识、技能、反思、决策、动机）来指导干预开发。自我护理应作为一个重要结局进行测量，目前已有多个经过心理测量学验证的工具可用于不同慢性病人群甚至无病个体。