以能力为本：基于尸体培训的系统模块提升外科住院医师开放手术技能，弥合创伤救治差距

　　本刊推荐：本文针对外科住院医师开放手术（Open Procedures）培训机会减少与创伤救治需求上升的矛盾，设计并验证了基于尸体操作的开放手术关键暴露（OPCE）四模块课程。研究证实，该课程能显著提升各年级住院医师知识水平（P<0.01）与操作技能（P<0.05），并使毕业住院医师（PGY5）在33项创伤手术操作中达到与执业普外科医师无统计学差异的熟练程度（P>0.05），为外科 competency-based education 提供了创新性解决方案。

　　

引言：开放手术技能的迫切需求

美国面临创伤外科医师短缺问题，特别是在农村社区和主要人口区域以外的地区。创伤护理专家的缺口导致创伤患者结局存在显著地理差异。随着平民创伤发生率的增加（包括恐怖主义、大规模伤亡事件及自然灾害），这些损伤越来越类似战伤，这强调所有外科医师都需要具备护理创伤患者的能力，无论是否接受过创伤专科培训。

外科住院医师，特别是军事住院医师，在培训结束后可能被部署到各种场景中，成为资源有限环境下唯一负责战伤伤员、创伤患者、急诊普外科患者或复杂外科病例（如胆总管结石和大面积腹壁疝处理）的外科医师。对这些类型手术的需求增加，同时由于微创技术的广泛使用，住院医师培训期间执行开放外科手术的机会正在减少。

尽管在住院医师期间接受了广泛培训，年轻的主治医师通常缺乏处理其专业实践中将遇到的复杂外科问题的特定经验，特别是对包含腹腔内血管出血的创伤进行及时处理。虽然存在多种教育机会来解决这些不足［如创伤暴露高级外科技能（ASSET）课程等］，但这些课程是为已获得或即将获得委员会认证的医师设计的，并不确保参与者会执行操作或评估其执行能力。

方法：课程设计与实施

为弥补这一培训差距并在所有年级的住院医师中发展创伤能力，研究团队启动了一个使用尸体、多模式学习活动以及对领域知识和操作技能进行严格评估的 mastery-learning 框架。他们开发了开放手术关键暴露（OPCE）课程，为所有年级的住院医师提供多次学习执行复杂腹壁重建、肢体血管暴露、复杂腹腔血管暴露和高级普外科手术的机会。

这项前瞻性描述性研究被机构审查委员会列为豁免类别，并采用了一个有目的的样本，包括60名来自华盛顿特区国家首都联盟（NCC）的外科住院医师［毕业后年限（PGY）1-3和PGY5］。临床PGY4年的住院医师因轮转安排最小化了其课程参与，故未纳入研究。研究范围包括实施的教学设计与开发、培训教师程序专家以教学和评估住院医师、 scheduling、实施以及评估的数据收集。

教学设计与开发策略应用了ADDIE框架（分析、设计、开发、实施和评估）以确保教学的所有组成部分都被明确定义和评估。在此阶段，通过检查普外科住院医师对开放手术的要求以及军事普外科医师毕业时适用的远征实践范围，确定了新课程需要弥补的主要差距领域。重点针对（1）复杂腹壁重建，（2）肢体血管暴露，（3）复杂腹腔血管暴露，以及（4）高级普外科手术设定了具体的表现目标。

每个课程模块的实施包括3个组成部分。在线资源包括已发表的文献和教科书，以及高清手术视频。面对面演示回顾了内容并促进了住院医师与模块教师之间的苏格拉底式讨论。动手尸体实验室的设计包含所有年级的住院医师，并根据其 respective 住院医师年份分配任务。例如，PGY1负责提问、回答问题和提供外科协助，PGY2/PGY3作为主刀医师执行操作，而PGY5则负责教学、指导、回答程序问题并在需要时进行操作。

评估与测量策略

团队决定评估每个模块中住院医师在执行操作时的批判性思维和外科技能应用。对于知识评估，使用Google表单进行模块前和模块后的多项选择题测试。问题数量因模块而异。通过计算总正确回答的百分比并使用配对t检验（P < 0.05）比较培训前后测试分数，来检验每个模块对住院医师理解力的影响。计算Cohen's d效应大小作为培训相关知识变化的度量。

对于操作表现评估，选择了ASSET+课程中使用的相同评估流程，因为课程教师熟悉该评估方法和软件。这些操作评估包括与每个操作相关的所有步骤，关键项目被指定为如果未准确执行可能导致发病率或死亡率的步骤。每个操作的表现标准是准确且独立地完成所有操作步骤（总分100）和所有关键步骤（关键分100）。用于ASSET+的操作表现测量工具具有强有力的效度证据。

最后，通过捕获毕业住院医师在ASSET+课程第一天的操作表现分数来检验课程对其操作能力的影响。ASSET+是为维持军事外科医师战伤救护 readiness 而设计的课程，除了组成OPCE课程的操作外，还包括另外20项创伤操作。为了确定课程对住院医师在ASSET+第一天表现的影响，还捕获了未完成OPCE的毕业住院医师和已获得委员会认证的军事普外科医师的ASSET+第一天表现结果。

结果：知识与技能的双重提升

课程知识评估显示，住院医师的分数显著提高，但每个模块的项目分析也揭示了培训后仍然存在的教学差距。大多数这些问题与危重伤员管理相关的批判性思维和判断有关；然而，模块1中答错的两个问题显示，在腹壁疝修补术中网片尺寸确定和放置方面的内容在手术实验室中没有得到充分讨论。随后通过确保所有模块1的教师充分讨论网片植入的选择和最佳实践策略来弥补这一差距。

OPCE操作表现测量是使用为军事卫生系统联合知识、技能和能力（KSA）临床 readiness 计划开发的严格测量工具捕获的，该计划确保军事医师维持远征能力。该工具利用区间量表来捕获所有操作组成部分的表现，包括解剖和程序知识、外科任务、技术、推理和判断。每个操作的最高表现分数为100，联合KSA能力表现标准为90。

尽管OPCE住院医师的操作表现能力与委员会认证的外科医师达到同等水平，但两组的表现都远低于能力标准（90/100）。所有组在关键操作步骤的表现上都有很大的标准差，这表明需要额外的教学来确保所有关键表现领域在住院医师和普外科医师被部署到他们可能是唯一外科提供者的地点之前得到充分发展。这些结果与其他对ASSET+课程结果的分析一致，在那些分析中，只有1%的普外科医师能够在课程第一天准确且独立地执行所有操作，但99%的人在课程第二天达到了准确性的基准表现，78%的人达到了独立性。

讨论：意义与局限

研究成功开发并实施了一个以多模式 mastery learning 为中心的课程，以支持住院医师期间获得开放操作能力。课程效果通过三年多的知识和操作表现评估进行测量。课程结果表明，每个课程模块的知识（P < 0.01）和操作表现（P < 0.05）均获得持续提升。完成OPCE的毕业住院医师在执行33项ASSET+创伤操作时表现优于未完成OPCE的毕业住院医师。重要的是，OPCE住院医师的表现与完成ASSET+的委员会认证普外科医师相当。

该课程已作为所在机构外科住院医师的必修要求，并得到外科系的支持。研究者认为，所有外科医师——军事和平民——都必须获得并保持这些执行开放操作的关键能力，特别是对于急诊和创伤护理。由于微创技术的应用带来的患者获益，开放操作在大多数外科培训项目中并不常进行。不同项目之间以及项目内住院医师之间的创伤轮转培训机会也存在显著差异。同时，历史上仅限于作战行动的损伤类型现在也出现在平民急诊室和创伤中心，源自恐怖主义、大规模枪击和自然灾害。这些类型的损伤需要快速执行全面的外科干预，而没有适当的培训，外科医师将在必要时无法妥善处理这些患者。

研究结果表明，在住院医师期间通过重点教学 deliberate 实施参与开放操作的机会，可以提高住院医师的创伤和开放手术能力，使其与委员会认证的普外科医师的能力相匹配。尽管如此，PGY5住院医师和普外科医师的表现结果低于军事外科医师的共识创伤能力分数（90%）。这表明需要额外和持续的机会来进一步发展和维持创伤能力。有证据表明完成ASSET+课程有助于实现这些目标，这对于OPCE PGY5住院医师来说也是如此，他们能够将其关键分数从65.81提高到78.27，并达到或超过了所有操作的总分阈值90。

为实际患者提供创伤护理仍然是获取和维持创伤能力的黄金标准。在没有机会护理创伤患者的情况下，这个4模块的短期课程 serves to augment 基于患者的外科培训，并确保外科住院医师获得专业实践所必需的程序知识外科技能。研究者相信，该课程的结果表明，在整个住院医师项目期间持续和增量地发展这些关键能力，提高了保留率和向其他开放操作的转移，也提高了外科医师对保持其开放操作能力必要性的认识。

该课程在必要的设施和资源可用于尸体外科解剖的情况下是完全可推广的。同时也认识到，这些资源要求对某些项目来说可能具有挑战性，并且并非每个项目都拥有外科培训所有方面的等效资源。与课程实施相关的成本将取决于机构及其成本分配系统。尸体的成本和可用性差异很大，建议与解剖实验室管理人员协调，以确保标本在多个培训需求中共享充分利用，从而降低任何单一课程或项目的尸体成本。

此外，轮转安排可能使所有住院医师难以在培训期间参加每个模块两次以上，项目主任应注意协调开放操作和实验室的 scheduling，以最大限度地提高所有住院医师的参与度。实验室课程也可以合并到更少的课程中，其中实施多个模块（例如，在一个课程中实施模块1和2）。尽管存在这些局限性，研究者认为该课程模块是获取关键开放手术能力的增值机会，这些能力在常规患者护理背景下难以获得。模块化方法促进了实施方面的灵活性和创造性。