养老院患者入院后潜在不适当用药变化对再住院风险的影响研究

　　本研究通过分析韩国国家健康保险服务老年队列（NHIS-SC）数据，揭示了养老院（NH）居民入院后潜在不适当用药（PIM）和多重用药的动态变化规律及其与住院风险的关联，为优化老年患者药物管理策略提供了关键实证依据。

　　

引言

随着老年人口的快速增长和养老院（NH）服务需求的增加，NH居民中多重用药和潜在不适当用药（PIM）问题日益凸显。NH居民的急诊就诊和住院率显著高于社区老年人，这往往导致严重的医疗困境和高护理负担。尽管多项研究已将多重用药和PIM使用与住院或急诊风险增加联系起来，但大多数研究为横断面设计，未能深入探讨个体在NH居住期间PIM使用的演变过程。此外，虽然一些研究跟踪了PIM使用的随时间变化趋势，但由于国家、研究年份和药物管理实践等因素，研究结果存在较大差异。

韩国NH的医疗结构具有独特性：不配备院内医生，医疗护理由签约医生提供（通常每周访问约两次），而日常护理主要由护士、护理助理和护理员完成。许多居民还会继续从之前的门诊诊所或三级医院获得处方，特别是慢性病药物。这种结构特征可能影响药物使用模式和后续健康结局。

方法

研究人群

本研究利用韩国国民健康保险服务-老年队列（NHIS-SC）2008年至2019年的全国索赔数据进行回顾性描述分析。NHIS是韩国唯一的公共健康保险公司，提供全民健康覆盖并管理长期护理（LTC）保险。LTC福利的资格基于LTC等级确定，该等级取决于痴呆诊断和身体及认知功能评估。

研究确定了2008年7月至2018年12月期间入住NH的65岁及以上居民，其首次NH停留至少30天。对出院后7天内再次入院的记录进行了合并。排除了在研究期间未接受任何处方药或仅使用外用制剂的居民。

药物和PIM使用变化的评估

首先计算了每个评估期内至少处方5天的药物总数。基于这些数据，将多重用药定义为当前使用五种或更多药物，并将其分为4个级别：0、低水平（1-4）、中等水平（5-9）和高水平（10+）。药物数量的变化定义为：与上一季度相比，当增加至更高级别时为“增加”，当减少至更低级别时为“减少”，第一季度的比较是针对入院时的药物数量。

同样，PIM的数量使用美国老年医学会2019年贝斯标准（Beers criteria）确定。固定剂量复方制剂的每个成分均单独评估。基于每季度的第一个月进行季度评估，将PIM数量与上一季度进行比较。分为三组：“增加”表示任何增加，“维持”表示无变化，“减少”表示任何成分的减少。如果初始计数超过五个，则“减少”特指减少至五个或更少。仅包括在每个评估期间全程存活的个体。

PIM使用变化与住院的关联

主要结局是导致NH出院的住院。包括出院当天或出院后7天内的住院，以及居民在NH停留期间住院并在离开后继续住院的情况。死亡被视为竞争事件，发生在出院当天或7天内且无任何进一步医疗记录。原因不明的出院被视为删失。

分析了NH入院第一年的药物索赔和医疗记录，以评估每季度第一个月PIM使用的变化及其与随后2个月内住院的关联。

统计分析

收集居民入住NH时的人口统计信息和既往疾病，使用描述性统计进行分析。既往疾病基于NH入院前一年的国际疾病分类-10（ICD-10）代码确定。为探讨PIM使用变化与住院风险之间的关系，应用了原因特异性风险模型，并调整了一系列潜在混杂因素。包括年龄、性别、长期护理等级、查尔森合并症指数（CCI），以及特定合并症如痴呆、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、消化性溃疡病、跌倒史、肺炎史、心绞痛和癌症。

结果

居民特征

研究包括2008年7月至2018年12月期间入住NH的23,982名老年人。超过一半的参与者年龄在75-84岁之间，约70%为女性。最常见的合并症是痴呆和高血压，分别影响73.0%和71.9%的居民。入院第一年内，9,438名（39.4%）居民出院；22%因住院，6.6%因死亡。出院率最高发生在第一季度。

多重用药和PIM使用的变化

入院后，药物使用显著增加，平均每位居民从8.3 ± 6.6种药物开始。近70%的居民最初经历多重用药。一个月后，这一数字上升至81%，平均每位居民使用9.3 ± 5.7种药物，使用超过10种药物的居民从38%增至43%。到第一年年底，约80%的居民继续多重用药，较入院时增加10个百分点。

同样，PIM的使用在第一年内增加。最初，74%的居民（平均每位居民2.4 ± 2.4种PIM）在第一个月服用PIM，较入院时增加14个百分点。最显著的增加出现在服用一种或两种PIM的居民（35%），其次是使用三至四种PIM的居民（21%），和超过五种PIM的居民（18%）。PIM使用在3个月后稳定在71%。

超过一半的居民随时间维持其药物使用水平，这一数字上升至67%。在入院后第一季度，26%的居民增加了药物使用，而21%的居民在第二季度减少了药物使用。PIM增加和减少的趋势与此模式相似，34%的居民最初增加了PIM使用，25%在第二季度减少。到最后一个季度，38%的居民维持了其PIM使用水平。值得注意的是，药物和PIM使用的最大变化发生在前6个月内，之后趋于稳定。

特定PIM流行率的变化

第一代抗组胺药、抗精神病药、苯二氮卓类药物和非甾体抗炎药（根据贝斯标准在高风险患者中处方时）是最常用的PIM。抗精神病药和苯二氮卓类药物在第一季度的使用率分别显著增加了11%和10%，之后保持高使用率。非甾体抗炎药通常短期使用，持续使用率为7%。第一代抗组胺药的使用情况各异，反映了其广泛的应用。

多重用药/PIM使用与住院的关联

增加药物数量的居民面临更高的住院风险，在入院后第一个月药物增加后的2个月内，住院风险增加34%。药物使用持续增加的居民到最后一个季度住院风险增加61%。相反，在前6个月内，减少药物数量的居民与维持药物水平的居民相比，住院风险有益降低。值得注意的是，在第二季度，当药物减少最显著时，减少药物数量的组表现出住院风险降低21%。同样，增加PIM的居民面临相当的住院风险。入院后PIM使用的初始增加与随后2个月内住院风险增加55%相关。此外，PIM使用持续增加的居民到最后一个季度住院风险增加1.8倍。然而，在停留期间减少PIM使用的居民中，未观察到住院风险的显著降低。

讨论

据我们所知，这是首次研究韩国NH居民药物和PIM使用的复杂动态，为了解这些模式如何与住院风险相关提供了宝贵见解。本研究揭示了入院后药物和PIM使用立即显著增加，与丹麦和加拿大研究中观察到的入院后类似趋势一致。特别值得注意的是居住前6个月内药物和PIM数量的显著波动，突显了此时期作为干预的关键窗口。

PIM使用的初始激增在第一季度最为明显，随后在下一季度大幅减少，反映了NH居住早期药物管理的动态调整。这一模式与文献一致，表明NH环境中普遍依赖抗精神病药和苯二氮卓类药物，通常作为对新生活环境适应挑战的回应。我们的观察得到先前发现的支持，表明PIM使用的增加，特别是苯二氮卓类药物和抗精神病药物，可能作为短期治疗以缓解过渡压力或入院后的其他医疗需求，包括管理在此类过渡期间可能加剧的失眠等状况。

入院后第二季度是观察减少的关键时期，特别是苯二氮卓类药物和抗精神病药物的使用，强调了在居住早期调整药物使用的重要性。尽管非甾体抗炎药经常处方，但通常短期使用，与苯二氮卓类药物和抗精神病药物形成对比。第一代抗组胺药的显著使用反映了其广泛的应用和可负担性。

与先前发现一致，我们观察到药物和PIM使用的增加与住院风险升高相关。然而，我们未发现减少PIM使用的居民与维持不变的居民在住院风险上有显著差异。尽管文献中对针对STOPP标准和贝斯标准认为不适当的药物进行减药的有效性提出了疑问，但我们的发现并未揭示停用PIM会增加住院风险，与其他研究一致。这一观察与其他随机对照试验（RCT）一致，表明减少PIM不会增加住院风险，突出了避免不必要的成本、浪费和减少药片负担的益处，与先前的观察一致。

此外，在NH停留早期减少总体药物数量与住院风险降低相关，表明在NH入院时进行早期药物审查和调整的潜在益处。

我们的研究利用韩国全国索赔数据，首次揭示了PIM使用随时间变化的模式及其与NH居民住院风险的相关性。然而，有几个局限性需要考虑。

首先，研究依赖于索赔数据，这些数据主要用于计费目的，无法验证实际药物摄入或捕捉非处方和按需药物。此外，PIM使用变化的临床原因，如疾病进展或药物调整，不可用。这限制了我们全面解释处方模式的变化是反映患者需求、临床决策还是不适当处方的能力。

其次，尽管这项观察性队列研究调整了多个潜在混杂因素（如年龄、性别、LTC等级、CCI和合并症），但在没有随机化的情况下无法排除未测量的混杂。此外，索赔数据未捕捉重要的患者水平临床变量，如生活方式因素、功能状态、营养状况和心理健康状况，这些可能显著影响住院风险，进一步增加了残留混杂的可能性。因此，虽然我们观察到PIM负担与住院风险之间的关联，但无法建立因果关系。此外，尽管数据集中可获取住院诊断（如ICD-10代码），但缺乏伴随的临床信息限制了我们确定住院是否直接由药物相关问题触发的能力。

第三，本研究仅包括在观察期间至少有一次处方的居民，可能排除了未使用药物的更健康个体，并引入选择偏倚。然而，全国性索赔队列确保了合理的代表性。此外，居民的健康状况可能随时间恶化，这可能同时增加药物负担和住院风险，导致时间相关偏倚。为减少因死亡或失访导致的 attrition 影响，我们将主要风险分析限制在固定的3个月间隔。

第四，居民的广泛分布和跨机构住院记录的合并限制了我们评估NH特征是否影响药物使用或住院风险的能力。

最后，作为一项观察性研究，我们的分析无法提供与随机对照试验相同水平的因果推断。未来需要高质量的前瞻性研究，包括RCT或目标试验模拟研究，以验证减少PIM的针对性干预是否能有意义地改善临床结局。

总之，本研究观察到NH入院后PIM使用随时间增加，这与较高的住院风险相关。然而，未发现PIM使用的减少与较低风险之间存在显著关联，可能反映了NH环境中药物使用的复杂性。这些发现表明需要进一步研究最佳药物管理策略，特别是在入院后早期阶段。