急性心力衰竭中收缩期肺动脉压力阈值界定肺与外周充血：无重度三尖瓣反流人群研究

　　本研究首次在排除重度三尖瓣反流（TR）的急性心衰（AHF）人群中，确立收缩期肺动脉压力（sPAP）≥49 mmHg为诊断肺（胸部X线）与外周（下腔静脉）充血的可靠阈值，其敏感性与特异性均超73%，且独立预测全因死亡或心衰再住院风险（HR=1.713），为AHF的客观评估提供了关键循证依据。

　　

背景与目的

急性心力衰竭（AHF）的临床诊断核心在于肺和/或外周静脉充血的识别。然而，在没有重度三尖瓣反流（TR）的情况下，能够可靠指示肺充血（通过胸部X线评估）和下腔静脉（IVC）充血（通过超声心动图评估）的收缩期肺动脉压力（sPAP）阈值尚未明确。本研究旨在填补这一空白，寻找一个能够准确界定AHF的sPAP截断值。

方法

研究团队回顾性纳入了意大利一家转诊中心（布雷西亚市民医院）连续收治的380名因AHF住院的患者。主要的排除标准包括：存在重度三尖瓣反流（因为此情况可能导致孤立性右侧体液积聚，出现外周充血而无肺充血，并且由于返流血流的影响，即使实际中心静脉压不高，IVC也通常扩张且无塌陷，无法可靠估测右房压）、存在毛细血管前性肺动脉高压、以及缺少sPAP、IVC或胸部X线等关键变量数据。

对所有患者的人口统计学、基线临床特征、合并症、生命体征、体格检查结果、心脏节律、实验室结果、入院时胸部X线和超声心动图参数进行了回顾。同时记录了预后结局，包括心衰再住院和全因死亡率。

超声心动图检查在患者到达急诊科时或入院后不久由经验丰富的操作者使用高端设备完成。sPAP的估测严格遵循ESC/ERS肺动脉高压指南，根据三尖瓣反流（TR）射流的峰值速度，利用简化伯努利方程[sPAP = 4 × (TRV)² + 右房压]进行计算。右房压（RAP）则根据下腔静脉（IVC）直径和呼吸塌陷度，按指南推荐的阈值以5 mmHg为增量进行推导。为降低低估风险，所有患者在入院72小时内还接受了核心实验室的超声心动图检查，最终保留两次检查中较高的sPAP值。

胸部X线在入院时对所有患者进行。肺充血的定义为存在胸腔积液、间质-血管标记增强或至少一侧肺门（单侧或双侧）充血。对于已知患有慢性阻塞性或限制性肺病，或慢性胸膜疾病的患者，胸部X线仅在出现急性胸腔积液或急性间质性改变时才被视为AHF失代偿的诊断依据，否则认为结果非特异性。

统计分析中，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析和约登指数来确定预测充血的最佳变量阈值。通过多变量逻辑回归识别独立预测因子，并运用Cox比例风险模型评估所确定sPAP截断值的预后意义。

结果

患者基线特征

研究人群的平均年龄为76.3岁（±11.2），女性占34.7%。平均左心室射血分数（LVEF）为38.2%（±13.4），平均sPAP为51.6 mmHg（±13 mmHg），平均中心静脉压（CVP）为10.8 mmHg（±4.5 mmHg）。72.1%的患者存在胸部X线肺充血。平均NT-proBNP水平为8,258 pg/ml（±9,271 pg/ml）。

按胸部X线充血分层的研究人群特征

与无充血的患者相比，有胸部X线充血证据的患者更可能表现为体重更高、纽约心脏协会（NYHA）心功能III或IV级、下垂性水肿、重度二尖瓣反流（MR）、sPAP升高和CVP增高。实验室检查中，NT-proBNP > 3,000 pg/ml、肌钙蛋白T > 14 ng/L以及较高的ALT水平也与充血相关。在多变量二元逻辑回归调整后，超声心动图参数和肌钙蛋白T仍与胸部X线充血显著相关。

sPAP截断值

ROC曲线分析结合约登指数评估了与胸部X线肺充血显著相关变量的诊断性能。其中，sPAP表现出最佳的区分能力。分析确定的最佳阈值为48.75 mmHg。其邻近值（47.5–50 mmHg范围内）显示出几乎相同的诊断性能（敏感性89.9%，特异性73%，曲线下面积AUC为0.823）。因此，为便于临床应用，该截断值报告为≈49 mmHg。

此sPAP≥49 mmHg的截断值在预测超声心动图评估的外周静脉（IVC）充血方面也表现出色，敏感性为88.3%，特异性为82.5%，AUC为0.857。卡方检验和多变量线性回归进一步证实了sPAP≥49 mmHg与外周静脉充血和胸部X线肺充血均存在显著关联。

sPAP截断值的预后意义

总体而言，25%的患者死亡，15%的患者因心衰需要再住院。全因死亡或心衰再住院的复合终点发生在38%的患者中，中位随访时间为521天。单变量分析显示，入院时sPAP值≥49 mmHg与复合终点风险增加显著相关。Kaplan-Meier生存分析表明，sPAP≥49 mmHg的患者预后显著更差。经过多变量调整后，入院时sPAP≥49 mmHg仍然与全因死亡或心衰再住院的复合终点风险增加独立相关（风险比HR=1.713；95%置信区间CI：1.127–2.602）。

讨论

目前的肺动脉高压指南将健康个体的sPAP正常上限定义为30 mmHg。然而，2019年ESC关于心衰中使用利尿剂的共识并未确立用于定义正常血容量或充血的具体sPAP阈值。体液状态的评估主要依赖于临床体征、利钠肽水平（如NT-proBNP）以及影像学发现（包括IVC充血和胸部X线异常）。

迄今为止，尚无研究明确定义失代偿性心衰的sPAP范围。文献中对于正常与病理性sPAP值的界定也存在分歧，特别是在有合并症的患者中。确立sPAP截断值具有挑战性，主要障碍包括重度三尖瓣反流的存在（常见于失代偿性心衰患者，常导致IVC扩张，干扰真实容量状态评估）以及孤立性右侧充血模式并不总是伴随影像学肺充血。

本研究通过应用严格的排除标准，发现中度升高的sPAP值（具体为≥49 mmHg）对于识别AHF患者的肺部影像学和外周静脉充血具有高度的敏感性和特异性。该提议的截断值具有潜在的临床相关性，有待在更大规模的前瞻性队列中得到验证。

临床实践中，评估充血有多种替代工具，因为临床体征敏感性不足。NT-proBNP等生物标志物仍是指南推荐的敏感的心衰排除检测，但其在急性情境下的高患者间变异性阻碍了同时具有高敏感性和高特异性的可靠截断值的确定。超声心动图指数如E/e′可间接估测充盈压，但受技术和患者相关因素影响大，在急诊情况下重现性有限。肺部超声（LUS）是一种高灵敏度技术，B线与肺毛细血管楔压密切相关，但其特异性有限，因为B线也可能出现在非心源性肺疾病（如纤维化或肺炎）中。在本回顾性队列中，LUS数据并非系统可用，因此选择胸部X线作为参考标准。为提高其特异性，排除了患有慢性肺病或胸膜异常的患者（除非出现急性间质改变或积液），同时通过纳入早期影像学征象（如肺门血管充血，已知在楔压低至~15 mmHg时即可出现）来保持敏感性。

局限性

本研究存在局限性。其回顾性、单中心设计可能限制结果的普适性。虽然超声心动图估测肺动脉压力由经验丰富的操作者使用高质量设备和基于指南的方法完成，但本身存在可变性。所有患者在入院72小时内还接受了核心实验室超声心动图检查，综合考虑了两次检查的结果，并保留了较高的PASP值，旨在最小化错误分类并增强对肺充血超声评估的信心。缺乏有创血流动力学验证（例如右心导管术测量肺毛细血管楔压）阻止了超声心动图与有创压力估测的直接比较。sPAP以5 mmHg为步长离散化，产生了阶梯状的ROC曲线；但在47.5–50.0 mmHg范围内的截断值结果稳健。虽然胸部X线在急性情境下广泛应用且常规使用，但它并非评估肺充血的金标准；其敏感性低于肺部超声或有创压力监测，并且可能受到合并肺部疾病的影响。为减轻此限制，应用了严格的诊断标准并排除了患有可能混淆解读的慢性肺部疾病的患者。最后，虽然排除标准（如重度三尖瓣反流、毛细血管前性肺动脉高压、关键数据缺失）在临床和方法学上是合理的，但它们可能引入一定程度的选择偏倚，限制了研究队列的代表性。

结论

本研究发现，收缩期肺动脉压力（sPAP）≥49 mmHg是急性心力衰竭（AHF）的一个可靠标志物。该值与充血的客观体征和不良临床结局独立相关，支持其在常规评估中的潜在临床效用。需要进行前瞻性多中心研究来验证此阈值，并进一步明确其在指导临床管理中的作用。