重症监护病房中老年患者 Gram 阳性菌血流感染与急性胃肠道损伤及死亡率之间的关联：一项来自中国某研究医院的回顾性 7 年研究

《Frontiers in Medicine》：The association between acute gastrointestinal injury and mortality in elderly patients with gram-positive bacterial bloodstream infection in the intensive care unit: a retrospective 7-year study from a research hospital in China

　　老年ICU患者革兰阳性菌血流感染中急性胃肠道损伤（AGI）严重程度与30天死亡率的相关性研究。单中心回顾性队列分析纳入117例≥60岁GPB-BSI患者，结果显示AGI分级（I-II级HR=2.80，III-IV级HR=6.89）是独立预后因素，SOFA-AGI联合评分（AUC=0.749）较单独SOFA评分（AUC=0.729）更优。主要病原体为凝固酶阴性葡萄球菌（60.3%），呈现多重耐药（青霉素92.1%、氟喹诺酮79.4%、大环内酯77.0%），对利奈唑胺、替加环隆、万古霉素敏感率＞90%。研究证实肠道-器官轴在老年GPB-BSI预后评估中的重要性。

　　本研究聚焦于老年重症监护病房（ICU）患者中由革兰氏阳性菌（GPB）引起的血流感染（BSI）的预后因素，特别是急性胃肠道损伤（AGI）在其中的作用。通过回顾性队列研究，我们分析了117例年龄≥60岁的老年ICU患者，这些患者在ICU住院期间被确诊为GPB-BSI（2018年至2024年）。研究发现，AGI的严重程度与30天内的死亡率显著相关，表明在老年GPB-BSI患者中，胃肠道功能的损害可能成为影响预后的重要指标。此外，我们还探讨了AGI与SOFA评分结合后对预后的评估效果，结果显示这种综合评分能够更准确地预测死亡风险。

### 研究背景与重要性

血流感染是重症监护病房中常见的临床并发症，尤其在老年患者群体中更为普遍。老年人由于免疫系统功能下降以及侵入性医疗操作（如中心静脉导管置入）的增加，成为BSI的高风险人群。此外，老年患者的生理储备能力较弱，免疫系统功能退化，使得他们更容易发生多药耐药菌株感染，进一步加重病情。BSI不仅会导致住院时间延长和医疗费用增加，还与较高的死亡率相关，尤其在重症监护病房中，死亡率可达40%至60%。

革兰氏阳性菌是BSI的主要病原体之一，其中金黄色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）是常见的致病菌。在我们的研究中，CoNS占60.3%，而S. aureus和肠球菌则分别占7.1%和31.0%。值得注意的是，大多数感染为医院获得性感染（HA-BSI），占79.4%，其中约47%与导管相关。这一现象与全球范围内的流行病学研究一致，尤其是在亚洲国家，CoNS已成为ICU血流感染的主要病原体之一。同时，研究表明，医院获得性感染的预防应着重于减少导管相关性血流感染（CRBSI）的发生，这提示了加强导管管理的重要性。

在治疗方面，BSI患者通常需要抗菌药物治疗，但研究发现，这些病原体对常用抗生素（如青霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类）表现出较高的耐药性，超过50%的菌株对这些药物不敏感。相比之下，它们对利奈唑胺、替加环素和万古霉素表现出较高的敏感性，超过90%的菌株对这些药物保持敏感。这表明，在治疗老年GPB-BSI患者时，应优先考虑这些药物作为初始治疗方案，以提高临床疗效。

### 研究方法与数据收集

本研究采用回顾性队列设计，数据来源于福建省级医院ICU的电子病历系统（EHR），涵盖了2018年至2024年间接受ICU治疗的患者。研究对象为年龄≥60岁的患者，其血培养结果为革兰氏阳性菌感染，并且符合中心疾病控制与预防中心（CDC）对BSI的诊断标准。数据收集包括患者的基本信息、病原体种类、耐药情况、临床特征、器官功能状态以及抗菌药物使用情况等。

在纳入标准方面，研究要求患者至少有两次血培养结果为革兰氏阳性菌，并且两次培养的抗菌药物敏感性结果一致。此外，患者必须满足CDC的临床诊断标准，包括体温异常、白细胞计数异常、血压下降或新发器官功能障碍等。排除标准包括年龄不足60岁、既往存在严重的胃肠道疾病（如克罗恩病、胃肠道恶性肿瘤）、病原体不明确、仅存在革兰氏阴性菌或真菌感染、合并感染、以及缺乏基础数据的患者。

研究中使用的评估工具包括SOFA评分（Sequential Organ Failure Assessment），该评分系统用于评估多器官功能障碍的严重程度。此外，我们还引入了AGI评分，以评估胃肠道功能障碍的严重性。通过对AGI评分与SOFA评分的综合分析，我们发现结合两种评分系统能够更准确地预测老年GPB-BSI患者的30天死亡率。这一结果提示，AGI的评估在临床上具有重要价值，尤其是在重症监护环境中。

### 研究结果与分析

研究共纳入117例老年GPB-BSI患者，其中30天内的死亡率为50.4%（59/117）。进一步分析显示，AGI的严重程度与死亡率之间存在独立的正相关关系。具体而言，AGI I-II级的患者死亡风险是无AGI患者的2.8倍（aHR=2.80，95%CI=1.05~7.46），而AGI III-IV级的患者死亡风险则高达6.89倍（aHR=6.89，95%CI=2.34~20.29）。这一结果表明，随着AGI的加重，患者的死亡风险也随之增加，形成明显的剂量反应关系。

为了验证这一发现的稳健性，我们进行了敏感性分析，并使用了Fine-Gray子分布风险模型来处理竞争性死亡事件（即非BSI相关死亡）。结果显示，AGI与死亡率之间的关联在不同调整模型中均保持稳定，说明该关联具有一定的普遍性。此外，通过分层分析，我们发现AGI对死亡率的影响在不同亚组（如性别、年龄、消化系统疾病、多药耐药菌株和SOFA评分）中均具有一致性，进一步支持了AGI作为独立预后指标的可靠性。

在预测模型方面，我们比较了APACHE II评分、SOFA评分、AGI评分、SOFA-AGI综合评分以及乳酸水平在BSI诊断后的24小时内对死亡率的预测价值。结果显示，SOFA-AGI综合评分的曲线下面积（AUC）为0.749，优于单独使用SOFA评分（AUC=0.729）。这表明，将AGI纳入SOFA评分体系可以显著提高对老年GPB-BSI患者死亡率的预测能力。此外，乳酸水平在诊断后的24小时内也显示出一定的预测价值，但其作用不如SOFA-AGI综合评分明显。

### 研究结论与临床意义

本研究首次证实了急性胃肠道损伤（AGI）在老年革兰氏阳性菌血流感染患者中的预后意义。结果表明，AGI的严重程度与死亡率之间存在显著的独立关联，且将其纳入SOFA评分体系可以提高预测的准确性。这一发现为临床提供了一个新的预后评估工具，有助于在老年ICU患者中更精准地识别高危个体，并提前采取干预措施。

AGI作为预后指标的临床价值在于其能够反映胃肠道功能的损害情况，而胃肠道在全身感染中扮演着至关重要的角色。研究表明，AGI可能导致肠黏膜缺血、上皮细胞凋亡以及紧密连接的破坏，从而促进肠道菌群和内毒素的转移，加重全身炎症反应。此外，老年人由于免疫功能退化和肠道菌群失调，可能更容易发生这种恶性循环，进一步影响预后。

因此，对于老年GPB-BSI患者，临床医生应更加关注胃肠道功能的保护，尤其是在感染初期阶段。通过早期识别AGI并采取相应的干预措施（如优化肠内营养、管理液体平衡），可以有效降低患者的死亡风险。此外，本研究还强调了将AGI纳入感染评分系统的重要性，特别是在制定个体化治疗方案和感染管理策略时。

### 未来研究方向与建议

尽管本研究提供了重要的临床证据，但仍存在一些局限性。首先，由于是单中心回顾性研究，样本的代表性可能受到地域和医院条件的限制。未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究来验证AGI对预后的影响，并进一步探讨其与死亡率之间的具体机制。其次，AGI的评估依赖于病历记录的完整性和准确性，不同医生对症状和体征的记录可能存在差异，这可能引入信息偏差。因此，未来研究应建立标准化的AGI评估流程，并通过严格的评分者培训和可靠性测试来提高评估的一致性。

此外，本研究未对液体平衡、肠内营养策略和血管活性药物的使用进行调整，这可能对AGI与死亡率之间的关联产生一定的混淆。因此，未来的研究应纳入这些变量，并通过多变量分析进一步厘清其对预后的影响。同时，由于本研究未能探讨AGI与死亡率之间的具体机制，未来可以结合动物模型进行纵向监测，以评估肠道功能和微生物群动态对临床结局的影响。

总之，本研究揭示了AGI在老年GPB-BSI患者中的重要性，并提出了将AGI纳入SOFA评分体系以提高预后评估准确性的新思路。这一发现为临床实践提供了重要的参考，有助于改善老年重症患者的管理策略，提高生存率。未来的研究应进一步探索AGI的机制，并验证其在不同人群和医疗环境中的适用性，以推动更全面的感染防控体系的建立。