胃肠道出血与新发心房颤动患者的口服抗凝治疗：一项基于人群的注册关联研究

　　本研究通过芬兰全国性注册数据，探讨了胃肠道出血（GIB）对新发房颤（AF）患者口服抗凝药（OAC）启动的影响。结果显示，GIB患者OAC启动率显著降低（RR 0.84），尤其见于出血来源不明（OGIB）或出血与AF诊断时间接近（GIBTAF）的患者。尽管2010–2018年间OAC使用整体上升，GIB患者仍存在治疗差距，提示临床实践中对出血风险的顾虑可能影响了抗凝决策。

　　

引言

心房颤动（AF）是一种常见的心律失常疾病，大多数患者需要终身口服抗凝治疗（OAC）以降低卒中风险。然而，OAC治疗伴随出血并发症风险，其中胃肠道出血（GIB）是最常见的不良事件，发生率在长期抗凝患者中达5%–15%。随着人口老龄化，AF、OAC治疗需求以及GIB的发生率预计将进一步上升。

AF患者缺血性卒中与GIB的危险因素已有较多研究，但由于GIB的病因和严重程度多样，如何在既往有GIB史的AF患者中平衡卒中与出血风险仍是临床实践中的一大挑战。尽管GIB较为常见，关于GIB对新发AF患者启动OAC治疗的影响仍缺乏大规模研究数据。

方法

研究基于芬兰抗凝治疗与房颤研究（FinACAF）项目，是一项全国性回顾性队列研究，覆盖2004–2018年间所有在芬兰确诊的AF患者。患者来自多个国家级健康注册数据库，包括医院住院与门诊登记（HILMO）、初级医疗记录（AvoHILMO）以及社会保险机构（KELA）的报销登记。实验室数据来自六家国家级中心实验室。

本研究聚焦于2010年后确诊、具有OAC明确适应证（CHA₂DS₂–VASc评分男性≥2、女性≥3）且具备实验室数据的新发AF患者。排除了2004–2006年间曾使用华法林（回溯时间不足）或AF诊断前一年内已有OAC处方记录的患者。最终纳入分析的患者共117,997人。

GIB事件通过ICD-10诊断代码从医院登记系统中识别，并进一步根据出血部位分为上消化道出血（UGIB）、下消化道出血（LGIB）和不明来源消化道出血（OGIB）。根据GIB与AF诊断的时间关系，将GIB分为两类：远期GIB（AF诊断30天之前发生）和GIBTAF（AF诊断前后30天内发生）。

主要研究结局是AF诊断后90天内启动OAC治疗，包括华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班。统计分析采用修正Poisson回归模型，评估与OAC启动相关的因素。

结果

在117,997名新发AF患者中，共识别出6,628人（5.6%）曾有GIB。其中，5,336例（80.5%）为远期GIB，1,292例（19.5%）为GIBTAF。根据出血部位分类，UGIB占39.4%，LGIB占10.1%，OGIB占50.5%。

与无GIB的患者相比，有GIB史的患者年龄更大（平均78.3岁 vs 75.3岁）、男性比例更高（48.5% vs 41.9%），且合并症负担更重。癌症患病率在有GIB的患者中也更高（25.6% vs 19.5%），尤其是消化道癌症（6.5% vs 1.9%）。实验室指标方面，GIB患者的平均血红蛋白水平和估算肾小球滤过率（eGFR）均较低。

总体上，GIB患者启动OAC治疗的可能性较低（RR 0.84，95% CI 0.81–0.86）。在GIB患者中，OGIB（RR 0.93）和GIBTAF（RR 0.72）进一步降低了OAC的启动率，而UGIB与LGIB之间则无显著差异。从2010到2018年，整体OAC使用率呈上升趋势，但GIB患者的抗凝治疗率始终低于无GIB者。

AF诊断后90天内死亡率在GIB患者中显著更高（11.5% vs 无GIB者5.6%），且未接受OAC治疗的患者死亡率远高于接受治疗者。在多因素分析中，年龄、低收入、贫血、血小板减少、肾功能不全、痴呆、酒精滥用、现患癌症等因素均与较低的OAC启动率相关。

讨论

本研究发现在新发AF患者中，GIB的存在与OAC治疗启动率降低显著相关，尤其是在出血来源不明或出血与AF诊断时间接近的患者中。尽管2010–2018年间OAC的使用整体增加，GIB患者的治疗差距仍然存在。

GIB患者通常年龄更大、合并症更多，这可能是临床医生在启动抗凝时更加谨慎的原因。死亡率的显著差异也提示，这部分患者整体健康状况较差，可能影响治疗决策。值得注意的是，GIB的再出血风险可通过内镜检查和干预得到控制，因此不应作为永久避免抗凝的唯一理由。

研究的优势在于其全国性大数据和完整的注册信息，能够全面捕捉AF和GIB的诊断与治疗动态。然而，由于是注册研究，无法获取出血严重程度、内镜结果细节等临床信息，且研究人群以白人为主，结论外推需谨慎。

结论

GIB在新发AF患者中较为常见，这类患者OAC治疗启动率较低，尤其在出血来源不明或近期出血的患者中更为明显。尽管OAC使用随时间增加，GIB患者仍存在明显的治疗不足。未来需进一步研究如何优化这部分患者的抗凝治疗策略，在有效预防卒中的同时合理控制出血风险。