探索非侵入性检测（NITs）在Semaglutide治疗MASH的2b期试验中对治疗反应的评估价值及其临床意义

　　本文回顾性分析了Semaglutide治疗MASH（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）的2b期试验数据，系统评估了多种非侵入性检测（NITs）在监测治疗反应中的应用价值。研究表明，Semaglutide可显著改善多项NIT指标（如ALT、AST、LSM、ELF等），并有效延缓肝纤维化进展。该成果为无创生物标志物（NITs）替代肝活检用于疗效评估提供了重要依据，对推动MASH临床诊疗及新药研发具有深远意义。

　　

1 引言

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是一种高发的慢性肝病，可进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。肝相关发病率和死亡率主要与炎症形式——代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）相关。尽管肝组织学仍是诊断MASH的金标准，但连续肝活检随访疾病状态既不可行也无必要。目前治疗试验定义的终点（如MASH缓解和肝纤维化改善）依赖于肝活检的组织学评估，这显著延迟试验招募并给受试者带来沉重负担。

多种非侵入性检测（NITs）可用于MASLD的常规临床诊断，并被指南推荐。NITs也可能有助于确定临床研究入组资格（诊断富集），其诊断潜力正在FDA生物标志物资格认证计划下的前瞻性队列中进行评估。目前尚无NIT获得监管批准作为MASLD治疗反应的生物标志物。

本研究的主要目的是探索一组NITs作为生物标志物，用于评估Semaglutide（一种胰高血糖素样肽-1类似物）治疗MASH和肝纤维化患者的治疗反应。次要目的是探索基线NIT水平与第72周时组织学肝纤维化发展的关联。

2 方法

2.1 Semaglutide 2b期试验人群

原始试验注册于ClinicalTrials.gov，NCT02970942。试验设计详情已先前发表。符合条件的患者需经活检确认MASH、纤维化阶段1–3、非酒精性脂肪肝病活动度评分≥4、体重指数（BMI）>25 kg/m²和糖化血红蛋白（HbA_1c）≤10%。总共320名患者被随机分组并治疗72周，分别接受Semaglutide 0.1 mg（80名）、0.2 mg（78名）或0.4 mg（82名）或安慰剂（80名）。本研究使用完成者人群（268名患者），定义为所有随机分组、在整个试验期间持续治疗并在基线和第72周有可用肝活检和NIT结果的患者。三个Semaglutide治疗组（0.1、0.2和0.4 mg每日一次）被合并为一个Semaglutide pooled组进行分析。

2.2 肝组织学和NITs

肝活检样本在筛查时和第72周获取。每个活检由两名独立的肝病理学专家中心评估，以确定非酒精性脂肪肝病活动度评分和纤维化阶段（根据NASH临床研究网络标准）。试验期间评估了振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的受控衰减参数（CAP）和肝脏硬度测量（LSM）。在基线、第28周、第52周和第72周收集血清样本，用于分析丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、CK18-M30/M65和纤维化-4指数（FIB-4）。还收集了用于未来使用的人血清生物样本，用于分析SomaSignal（SS）NASH测试（SS-脂肪变性、SS-气球样变、SS-炎症、SS-纤维化）、NIS-4、代谢组学高级脂肪性肝炎纤维化评分（MASEF）和PRO-C3。FibroScan-AST（FAST）评分来自具有LSM、CAP和AST评估的参与者。ADAPT评分来自具有可用PRO-C3结果的参与者。完整的17种NITs面板在表S1中有详细描述。

2.3 伦理

试验由每个中心的独立伦理委员会或机构审查委员会批准。在任何试验相关活动（包括确定试验适用性）之前，获得了每位参与者的知情同意。要求受试者单独同意收集用于未来使用的生物样本。这些样本用于本研究的NIT分析。所有招募中心的知情同意过程均符合相应地区的国家接受实践，并经丹麦伦理委员会批准。

2.4 统计分析

使用均值和SD（如适用几何均值和CV）、IQR和N计算跨纤维化阶段的基线NIT评分，使用Kruskal–Wallis检验计算组间差异的p值。使用Kendall's tau-b统计量评估基线NIT评分之间的相关性，以考虑潜在的非线性行为。使用Kruskal–Wallis检验比较根据第72周组织学评估的至少一个阶段纤维化进展或改善的基线NIT特征。使用接收者操作特征曲线定量评估基线NIT值在区分两组方面的预后能力。

探索NITs作为MASH和肝纤维化患者治疗反应生物标志物的潜力，使用均值变化、应答者组或风险类别进行评估。评估从基线到第72周的均值变化。

对于应答者组分析，使用Fischer精确检验处理治疗与反应的2×2表。尚未建立所评估NITs的明确应答者标准。在本研究中，NIT应答者定义为NIT变化≥20%以最小化日常变化的可能性，但ELF除外，其应答者定义为变化≥0.5 U，因为先前报道这具有临床意义。未使用多重比较的处理或控制，因此p值应基于边际考虑。将NIT应答者与组织学反应（脂肪性肝炎缓解且肝纤维化无恶化，或肝纤维化改善≥1阶段且脂肪性肝炎无恶化）进行比较。组织学反应如先前报道定义。

使用类似于应答者组分析的方法评估基于基线NIT水平的分组中风险类别的变化。未使用多重比较的处理或控制，因此p值应基于边际考虑。

2.5 资助来源的角色

诺和诺德对研究设计、数据收集、数据分析、数据解释、报告撰写和提交发表的决定有输入。

3 结果

3.1 基线NIT特征

在完成者人群的268名参与者中，202名接受Semaglutide（分别72、62和68名接受0.1、0.2和0.4 mg），66名接受安慰剂。这些样本的不完整结果主要是由于缺乏参与者同意收集存储的生物样本或样本材料不足。有25个研究中心没有进行FibroScan测量的设施，另有15个可以测量LSM但不能测量CAP。跨治疗组的NIT基线特征呈现在表S2中。

3.2 跨纤维化阶段的基线NIT特征

总共72名患者（27%）处于F1期，58名（22%）处于F2期，138名（51%）处于F3期（表1）。HbA_1c在不同纤维化阶段相似，而BMI随纤维化阶段升高略有下降。跨F1–F3患者，纤维化阶段与一些MASH相关NITs（AST、CK18-M65、FAST、NIS-4、MASEF）和所有评估的纤维化相关NITs（FIB-4、LSM、ELF、PRO-C3、ADAPT、SS-纤维化）的基线值存在显著关联。对于一些测试（PRO-C3、NIS-4、CK18-M65），在纤维化阶段F2与F1之间未观察到NIT水平增加。总的来说，基线NITs与纤维化阶段显著相关。NITs之间发现弱到中度相关性（图S1）。

3.3 具有≥1阶段纤维化变化（进展或改善）患者的基线NIT特征

我们评估了安慰剂组中具有≥1阶段纤维化进展（n=15）或改善（n=25）患者的基线NIT水平（预后使用背景）。所有纤维化相关NITs（FIB-4、LSM、ELF、PRO-C3、ADAPT、SS-纤维化）的较低基线水平与第72周的“自发性”纤维化改善相关（与无改善，即稳定或进展相比）（表2）。最佳区分见于SS-纤维化（改善的平均评分0.48 vs. 无改善的0.70；p=0.00040）。SS-纤维化在分类自发性纤维化改善方面的准确性为74.2%（AUC 0.76，敏感性62.5，特异性81.0）（表S3）。较高的基线FIB-4水平与随后的组织学纤维化进展相关；进展者的平均评分为1.84（vs. 非进展者的1.34；p=0.029；表2）。FIB-4在分类未来纤维化进展方面的准确性为75.0%（AUC 0.69，敏感性53.3%，特异性81.1%）（表S3）。基线水平额外NITs用于识别纤维化进展和改善的准确性呈现在表S3中。

3.4 Semaglutide治疗对NIT应答者组的影响

所有NITs在合并Semaglutide组中从基线到第72周均显著减少 versus 安慰剂，显著减少早在28周时已 noticeable（图1）。与安慰剂相比，更多Semaglutide治疗的患者有组织学纤维化阶段改善，更少有组织学纤维化进展（图2）。类似地，当治疗反应由NIT变化≥20%（ELF变化≥0.5 U）定义时，Semaglutide治疗患者中的应答者比例显著高于安慰剂治疗患者（图2）。组织学改善与NIT改善在个体基础上的关系，对于在组织学和NITs上均符合应答者定义的患者亚组，呈现在图S2中。其他NIT截断值，如LSM增加5 kPa或ALT减少17 IU/L，先前已被建议与纤维化进展或改善相关。具有LSM变化≥5 kPa和ALT减少≥17 IU/L的组织学纤维化反应患者比例数据在表S4中提供。

3.5 Semaglutide治疗对NIT临床风险类别变化的影响

由于应用于NITs的反应阈值尚未共识，我们还探索了基于FIB-4、LSM和ELF的截点（根据已发布指南）的NIT临床风险类别的变化。在LSM ≥8 kPa亚组（n=131 Semaglutide治疗和n=40安慰剂治疗）中，与安慰剂相比，更大比例的参与者在72周后达到LSM <8 kPa目标（55% [55/100] vs. 21% [6/29]；p=0.001）（图3）。在LSM ≥12 kPa（76% [41/54] vs. 36% [4/11]；p=0.026）和ELF ≥9.8（50% [51/101] vs. 28% [7/25]；p=0.047）亚组中观察到类似发现。

4 讨论

在本研究中，我们探索了NITs作为生物标志物，用于评估Semaglutide治疗MASH和肝纤维化患者的治疗反应。NITs的选择基于先前提示与MASH或肝纤维化诊断或预后相关的出版物。我们证明所有评估的NITs在Semaglutide治疗后均减少，显著减少早在治疗28周后已出现。此外，在第72周的NIT应答者组分析中，当治疗反应由NIT变化至少20%（ELF至少0.5 U）评估时，Semaglutide组中更多参与者有MASH和纤维化改善，更少的有进展。

LSM具有相当兴趣，因为它已临床用于检测肝病中的纤维化，作为风险分层的一部分。此外，由于方便和低成本，LSM被MASLD指南推荐。应用LSM 20%变化作为治疗反应的指标，我们的发现表明Semaglutide对纤维化改善和进展均有有益影响。

最后，在LSM ≥8 kPa或ELF ≥9.8 U的亚组中，与安慰剂相比，Semaglutide治疗后更大比例的参与者达到LSM <8 kPa（即无或轻度纤维化）或ELF <9.8 U（即纤维化进展低风险）。

这些结果支持先前报道的组织学发现，并表明Semaglutide不仅对MASH而且对肝纤维化具有有益和早期影响。

当前研究的一个显著策略是在每患者水平使用NITs组合，有或没有组织学，以稳健评估疾病改善。鉴于组织学终点评估的众所周知局限性，如采样误差和解释变异，以及缺乏单一“完美”NIT，需要创新方法以稳健证实试验终点评估。此处概述的方法 serves as an exemplar of how different NIT modalities may be used to address this challenge。我们还证实了纤维化相关NITs的基线水平与组织学肝纤维化阶段以及第72周时组织学肝纤维化发展的关联。

对于所有纤维化相关NITs，基线水平在组织学纤维化进展 versus 纤维化改善的患者中更高。ELF评分≥9.8用于识别晚期纤维化中纤维化进展的风险。在本研究中，我们发现ELF <9.2与安慰剂组中的纤维化改善相关，以及ELF >9.9在纤维化进展患者中的趋势（不显著）。应注意，安慰剂组中非常少的F3参与者有纤维化进展至肝硬化（n=2），这可能解释了缺乏显著关联。

我们的研究有一些局限性。分析的探索性性质需要谨慎解释，因为数据未对多重比较进行校正。需要在更大、更长时间的研究中进一步确认，其中NIT变化可以与肝脏事件相关联。尽管未在当前工作中评估非侵入性成像工具如磁共振弹性成像（MRE）和磁共振成像质子密度脂肪分数（MRI-PDFF），但在MASLD参与者的1期研究和纤维化阶段4的MASH患者的2期研究中，通过MRE和MRI-PDFF评估，Semaglutide治疗与安慰剂相比显著减少肝脏脂肪变性。我们的研究涉及有限数量的参与者。在ESSENCE 3期试验中，正在更大的MASH患者人群中评估Semaglutide的疗效和安全性。我们的研究人群主要是白人，因此发现不能推广到其他种族。治疗反应与组织学变化相关，长期益处未知。鉴于组织学的阅读者间和阅读者内变异以及空间异质性，不期望NITs与组织学完美相关。非常有限的数据支持所定义的组织学变化预测长期结果的有意义变化。应考虑基于NITs考虑治疗反应的替代方式， regardless of assessed histologic change，特别是鉴于日益出现的证据表明（至少对于某些评估的NITs）NITs和NIT变化与长期结果的改善相关。最后，需要评估NITs用于评估其他具有不同作用机制药物的治疗反应。

5 结论

这项基于Semaglutide 2b期试验的NITs回顾性分析支持使用NITs评估Semaglutide治疗MASH患者的反应。进一步的研究应确认NITs的治疗效果并检查最佳截点。

作者贡献

Louise Maymann Nitze：概念化，方法论，数据管理，形式分析，写作 – 审查和编辑，写作 – 初稿。Vlad Ratziu：写作 – 审查和编辑。Arun J. Sanyal：写作 – 审查和编辑。Vincent Wai-Sun Wong：写作 – 审查和编辑。Clare Balendran：概念化，方法论。Jan Fleckner：概念化，方法论。Mette Skalsh?i Kj?r：概念化，方法论，数据管理，形式分析。Niels Krarup：概念化，方法论，数据管理，形式分析。Quentin M. Anstee：写作 – 审查和编辑。

致谢

研究者认可诺和诺德的Nathalie Marcela Ekl?f的贡献。医学写作支持由Apollo, OPEN Health Communications的Richard Ogilvy-Stewart提供，并由诺和诺德A/S资助，符合良好出版实践指南（www.ismpp.org/gpp-2022）。

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V.R.已获得诺和诺德、GSK、勃林格殷格翰、Sagimet、Madrigal、Northsea、LG Pharmaceuticals和ProSciento的咨询费，以及吉利德、Intercept和默克的研究拨款（至机构）。A.J.S.为Avant Santé和阿斯利康提供咨询和建议。A.J.S.还为Akero、BMS、Intercept、礼来、Madrigal和诺和诺德提供咨询并已获得拨款。A.J.S.为Rivus提供咨询并持有股票，还为AGED Diagnostics、Albireo、Alnylam、Altimmune、勃林格殷格翰、89bio、Echosens、Genentech、吉利德、GSK、HistoIndex、Mallinckrodt、默克、NGM Bio、诺华、诺和诺德、PathAI、辉瑞、Poxel、Regeneron、Salix、西门子、Surrozen、武田、Terns和Zydus提供咨询。A.J.S.持有Durect、Exalenz、Genfit、Indalo、Inversago和Tiziana的股票，并已从Elsevier和Wolters Kluwer获得版税。V.W.-S.W.曾担任艾伯维、勃林格殷格翰、Echosens、吉利德科学、Intercept、Inventiva、诺和诺德、辉瑞、Sagimet Biosciences和TARGET PharmaSolutions的顾问或咨询委员会成员，以及雅培、艾伯维、吉利德科学、诺和诺德和Unilab的演讲者。他已获得吉利德科学的研究拨款，并且是Illuminatio Medical Technology Limited的联合创始人。他已获得艾伯维和吉利德科学的旅行支持。Q.M.A.得到NIHR纽卡斯尔生物医学研究中心和欧盟创新药物计划（IMI2）的支持。他已代表纽卡斯尔大学获得Alimentiv、Akero、阿斯利康、Axcella、89bio、勃林格殷格翰、百时美施贵宝、Galmed、Genfit、Genentech、吉利德、葛兰素史克、Hanmi、HistoIndex、Intercept、Inventiva、Ionis、IQVIA、强生、Madrigal、Medpace、默克、NGMBio、诺华、诺和诺德、PathAI、辉瑞、Pharmanest、Prosciento、Poxel、Resolution Therapeutics、罗氏、Ridgeline Therapeutics、RTI、Shionogi和Terns的咨询费。他已从Fishawack、Integritas Communications、Kenes、诺和诺德、Madrigal、Medscape和Springer Healthcare获得付款或酬金。L.M.N.、C.B.、J.F.、M.S.K.和N.K.是诺和诺德A/S的员工和股东。