对CT1a分期肾肿块进行胸部CT检查：这会改变治疗方案吗？

《BJUI Compass》：Staging CT chest for cT1a renal masses: Does it change management?

　　本研究评估了T1a期肾肿瘤基线胸部CT的临床价值，纳入2019-2021年间的383例患者，其中264例接受基线CT检查，发现14%存在异常（包括32例良性结节、3例同步肺癌等），但未检测到肾癌肺转移。结果显示胸部CT对临床决策影响有限，支持EAU指南建议省略基线CT，但需注意同步肺癌筛查。

　　这项研究探讨了在临床分期检查中，对于cT1a肾肿瘤患者是否需要进行胸部CT扫描的问题。随着现代医学影像技术的广泛应用，腹部CT检查已成为检测肾肿瘤的常规手段，而这种技术的普及也导致了更多小肾肿瘤的偶然发现。cT1a肾肿瘤通常指直径小于或等于4厘米的肿瘤，且没有系统性症状。根据欧洲泌尿外科学会（EAU）的指南，这类肿瘤肺转移的风险极低，因此建议在某些情况下可以省略胸部CT扫描。然而，在实际临床操作中，许多医生仍习惯性地安排胸部CT扫描以排除潜在的转移情况。本研究旨在评估在这一特定患者群体中，胸部CT扫描的实际临床价值以及是否对后续治疗决策产生了显著影响。

研究团队在一家大型三级医院的多学科团队（MDT）会议上，筛选了400名连续的cT1a肾肿瘤患者。这些患者在2019年5月至2021年1月期间被纳入研究。最终，有383名患者符合研究条件，其中17人因随访数据不完整被排除。研究结果显示，在这些患者中，有264人（69%）在MDT会议期间接受了胸部CT扫描。值得注意的是，没有发现任何由肾癌引起的肺部转移。在这些胸部CT扫描中，有37例（14%）发现了异常情况，其中包括32例不确定的肺部病变，最终被进一步检查确认为良性；3例同时存在的原发性肺部肿瘤；1例已知的肾功能衰竭引起的胸腔积液；以及1例既往存在的间皮瘤。

尽管胸部CT扫描在检测肺部转移方面未显示出临床价值，但它确实促使了部分患者的进一步检查和随访。对于这些被发现有异常的患者，其中19人进行了重复的胸部CT扫描以评估病变的进展或消退，8人被转诊至肺部MDT进行影像评估。最终，这8人中有6人接受了侵入性检查，如支气管镜检查或穿刺活检，结果证实了3例为良性结节，3例为同时存在的原发性肺部肿瘤。另外2人则在影像评估后被认为不需要进一步随访。

这些结果表明，胸部CT扫描在cT1a肾肿瘤的临床分期中并没有提供实质性的帮助，且可能导致不必要的医疗干预。例如，部分患者因进行胸部CT扫描而需要额外的就诊，这增加了患者的负担，同时也消耗了医疗资源。此外，胸部CT扫描的辐射剂量较高，平均有效剂量为7毫西弗，是胸部X光的70倍。对于年轻女性和男性而言，这种辐射暴露可能带来一定的癌症风险，尤其是当重复进行此类检查时，累积的辐射剂量可能进一步增加风险。此外，胸部CT扫描的费用约为147.34英镑，因此减少不必要的影像检查有助于降低医疗成本。

研究还指出，虽然胸部CT扫描的异常发现率在14%左右，但大多数为不确定的肺部结节，最终被证实为良性。在这一研究期间，正值新冠疫情爆发，一些肺部异常可能与新冠病毒感染有关。然而，研究者认为，即便考虑到这一因素，这些发现率仍然与以往文献中报告的其他人群的肺部结节检测率相当，因此不能确定新冠疫情对结果产生了显著影响。此外，研究团队还提到，对于同时存在原发性肺部肿瘤的患者，虽然这些情况在总体中占比不高（1%），但它们的存在可能与共享的风险因素有关，如吸烟史、年龄和家族史等。

在讨论部分，研究团队进一步分析了不同指南对cT1a肾肿瘤胸部CT扫描的建议差异。例如，EAU指南建议在没有系统性症状或高风险因素的情况下，可以省略胸部CT扫描。相比之下，美国泌尿外科学会（AUA）和美国放射学院（ACR）则建议首先进行胸部X光检查，仅在胸部X光结果异常或患者出现肺部症状时才考虑胸部CT扫描。然而，有研究指出，胸部X光在检测肺部转移方面效果有限，仅能发现三分之一的肺部转移情况。这表明，胸部CT扫描在某些情况下仍然是必要的，尤其是在需要排除肺部转移或发现其他肺部异常时。

研究团队也指出了本研究的局限性。由于是回顾性研究，无法系统地评估那些未接受胸部CT扫描的患者的随访影像数据。此外，MDT会议记录中很少详细说明为何某些患者需要进行胸部CT扫描，这使得难以判断是否存在选择偏差。因此，研究结果可能受到患者个体特征的影响，例如某些患者可能因存在其他肺部疾病而被安排进行胸部CT扫描。研究团队还指出，他们的研究对象是在一家大型三级医院，可能无法代表其他医疗机构或不同地区的情况。不过，类似的研究在苏格兰和韩国已经表明，cT1a肾肿瘤患者可以安全地避免胸部CT扫描，除非肿瘤为cT1b或更高级别。

综上所述，本研究支持EAU指南中关于cT1a肾肿瘤患者可以省略胸部CT扫描的建议。然而，研究也强调，对于某些高风险患者，胸部CT扫描可能仍然具有一定的临床价值，尤其是在检测同时存在的肺部肿瘤方面。因此，未来的影像策略应更加注重个体化和风险分层，以在确保早期诊断的同时，避免不必要的检查和资源浪费。研究团队呼吁进一步的研究，以优化影像检查的使用，平衡早期发现和避免过度检查之间的关系。这不仅有助于提高医疗效率，也能减少患者的心理负担和身体风险。