上尿路尿路上皮癌的诊断等待时间、根治性手术时间及其与患者生存率和疾病分期进展的关联

《BJUI Compass》：Waiting time in diagnosis and extirpative surgery and association with survival and stage progression in upper tract urothelial carcinomas

　　缩短护理路径对上尿路膀胱癌患者生存有益，但存在选择偏倚。诊断延迟1-4周与肾盂肿瘤患者更好的疾病特异性生存率和总生存率相关，而输尿管肿瘤患者治疗延迟5-10周与生存率下降相关。总等待时间与预后无关，但延迟可能促进肿瘤进展。

　　在尿路上皮癌（urothelial carcinoma）的临床研究中，等待时间一直是一个备受关注的话题。近年来，随着对治疗延迟对疾病预后影响的深入探讨，研究者们发现，即使在膀胱癌患者中，过长的等待时间也可能对生存率产生负面影响。然而，关于上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinomas, UTUC）的等待时间与预后之间的关系，相关研究仍存在较大的分歧。部分研究未发现明显的关联，而另一些研究则指出，较长的等待时间可能与较差的预后相关。因此，明确UTUC患者中等待时间的具体影响，对于优化诊疗流程、改善患者生存率具有重要意义。

本研究基于瑞典的BladderBaSe 2.0数据库，涵盖了2015年至2019年间接受根治性手术治疗的858例UTUC患者。研究团队通过分析诊断等待时间（从转诊到确诊）、治疗等待时间（从确诊到手术）以及总等待时间（从转诊或确诊到手术，以最早发生的时间为准），探讨了这些等待时间对疾病特异性生存率（DSS）和总生存率（OS）的影响。同时，研究还评估了诊断和治疗等待时间对术前临床分期与术后病理分期之间差异（即阶段进展）的影响。通过多变量Cox回归模型和逻辑回归分析，研究团队试图控制可能影响预后的混杂因素，如年龄、性别、合并症、教育水平、既往膀胱癌史、肿瘤位置、临床分期、肿瘤分级以及术后辅助化疗等。

研究结果显示，总等待时间与DSS、OS或阶段进展之间没有显著的关联。这表明，总体上，等待时间的长短可能并不直接决定患者的生存结果。然而，诊断等待时间在1至4周之间与更好的DSS和OS相关，这一发现具有一定的临床意义。相比之下，对于位于输尿管的UTUC患者，治疗等待时间超过5周则与较差的DSS有关，但与阶段进展无明显联系。这些结果提示，不同肿瘤位置可能对等待时间的敏感性存在差异，因此在制定诊疗策略时需要区分对待。

诊断等待时间的积极影响可能与多种因素有关。首先，较短的诊断等待时间有助于更早发现肿瘤，从而为患者提供更及时的干预措施。其次，对于某些特定类型的肿瘤，如位于输尿管的UTUC，可能由于其生物学行为更为活跃，因此在诊断延迟的情况下更容易发生进展。此外，诊断等待时间的长短可能与医疗资源的分配和患者的临床特征有关。例如，某些具有明显症状或高风险特征的患者可能被优先安排诊断和治疗，从而在统计上呈现出更优的预后。这种现象被称为选择偏差（selection bias），即某些患者由于其病情更为严重而被优先处理，导致研究结果可能被高估。

治疗等待时间的不显著影响可能与多个因素相关。一方面，部分研究认为治疗延迟对UTUC患者的影响并不如对膀胱癌患者那样显著，这可能与UTUC的生物学特性或诊断方式有关。另一方面，研究发现，对于输尿管肿瘤患者，治疗等待时间超过5周确实与较差的DSS相关，这表明治疗时间的长短在某些情况下可能对预后产生重要影响。这种差异可能源于输尿管肿瘤更容易发生转移，或者由于其在诊断过程中需要更复杂的评估流程，从而影响了治疗时间的安排。

本研究还引入了标准化诊疗路径（Standardized Care Pathway, SCP）的概念。SCP是瑞典在2015年针对大出血性血尿患者推出的系统性诊疗方案，旨在通过协调不同医疗环节，减少患者的等待时间。研究发现，接受SCP管理的UTUC患者其总等待时间较短，而诊断等待时间和治疗等待时间则没有显著差异。这一结果表明，SCP的实施可能在一定程度上优化了UTUC患者的诊疗流程，从而可能改善预后。然而，由于SCP在UTUC中的应用尚未形成统一标准，因此未来仍需进一步探索其在不同肿瘤位置中的适用性。

在研究过程中，研究团队也指出了潜在的局限性。首先，研究中未能控制一些重要的临床变量，如是否出现症状、是否合并肾积水（hydronephrosis）以及肿瘤的大小和多发性等。这些因素可能对等待时间与预后之间的关系产生重要影响。其次，研究排除了部分患者，如那些接受非根治性治疗或已存在转移的患者，这可能导致结果的低估。此外，由于临床分期在低分期肿瘤中存在一定的不确定性，这可能影响阶段进展的判断，进而对研究结论产生一定干扰。

本研究的结果具有重要的临床启示。首先，它强调了在UTUC患者中，应尽量缩短诊断等待时间，尤其是在肾盂肿瘤患者中，将诊断等待时间控制在4周以内可能对预后产生积极影响。其次，对于输尿管肿瘤患者，应特别关注治疗等待时间，将其控制在5周以内可能有助于改善生存率。最后，研究还指出，阶段进展与等待时间之间可能存在因果关系，尤其是在肾盂肿瘤患者中，较长的诊断等待时间可能促进肿瘤的发展，从而影响最终的治疗效果。

总体而言，本研究为UTUC患者的诊疗优化提供了有价值的参考。尽管研究中存在一定的局限性，但其大规模的样本量和详细的临床数据，使得研究结果具有较高的可信度。未来的研究应进一步探索不同患者群体中等待时间的具体影响，并结合更多临床指标，以更全面地评估等待时间对预后的作用。此外，针对UTUC患者，制定更加个性化的诊疗策略，可能有助于提高治疗效果，改善患者生存率。