口服抗凝背景下心源性突破性卒中患者的左心耳封堵术：国际观察性研究揭示其安全性与有效性

　　本刊推荐：本研究聚焦口服抗凝（OAC）期间仍发生心源性栓塞性突破性卒中的房颤（AF）患者，探讨经皮左心耳封堵术（LAAC）联合OAC的二级预防策略。结果显示，LAAC术后2年缺血性卒中复发率仅4%，且手术相关并发症罕见（1%），证实该联合方案安全可行，并为高风险人群提供了优于单纯OAC的潜在保护作用。

　　

引言

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）作为最常见的心律失常类型，是缺血性卒中的重要诱因。口服抗凝药（Oral Anticoagulation, OAC）虽是预防AF相关卒中的有效手段，但其保护作用并非绝对——大规模直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulant, DOAC）临床试验中，约2%的患者在服用OAC期间仍发生“突破性卒中”，即尽管抗凝治疗达标却依然出现缺血性卒中。这类患者面临较高的复发风险，年化卒中复发率可达5.3%–8.9%，其二级预防策略目前仍不明确。

左心耳（Left Atrial Appendage, LAA）被确认为AF患者血栓形成的主要部位。近年有随机试验显示，在心脏手术中同期进行左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure, LAAC）可进一步降低血栓栓塞风险。然而，关于经皮LAAC在突破性卒中患者中的应用证据仍较为有限，且既往研究多未严格区分卒中机制或抗凝治疗依从性，可能影响结果的外推性。

研究方法

本研究为一项多中心观察性研究，数据来源于四家欧洲医疗中心（瑞士伯尔尼大学医院、意大利萨萨里大学医院、圣拉斐尔医院及尼瓜尔达医院）2012年6月至2023年12月期间前瞻性收集的LAAC手术病例。共筛选出2234例接受LAAC的患者，其中95例符合纳入标准：确诊AF、在OAC治疗期间发生缺血性卒中、且经神经科专家评估确认为心源性栓塞机制（排除非心源性病因或OAC治疗不充分的情况）。

主要研究终点为封堵术后2年内缺血性卒中的复发情况。次要终点包括死亡、脑血管事件、手术相关并发症及器械相关血栓（Device-Related Thrombus, DRT）的形成。此外，研究还进行了三项亚组分析，比较了不同抗凝方案、封堵器械类型（单封堵器系统与双封堵器系统）以及基于CHA₂DS₂-VASc评分预测的血栓事件与实际观察事件之间的差异。

研究结果

本研究最终纳入的95例患者平均年龄为74.1岁，其中62%为男性。平均CHA₂DS₂-VASc评分为5.4，HAS-BLED出血风险评分为3.0。索引卒中至LAAC手术的中位间隔时间为4个月（120天）。索引事件发生时，78%的患者正接受DOAC治疗，22%使用维生素K拮抗剂（Vitamin K Antagonist, VKA）。

手术成功率达100%，主要使用的封堵器械包括Amulet封堵器（41%）、Watchman FLX（33%）及Watchman 2.5（11%）。术后抗栓策略以OAC单药治疗为主（57%），其次为OAC联合单一抗血小板药物（SAPT, 25%）。仅17%的患者术后未继续OAC治疗。

中位随访713天后，4例（4%）患者出现复发缺血性卒中，其中两例发生在抗凝治疗期间，一例与小血管病变相关，另一例与肺静脉隔离手术相关。死亡率为5%，脑血管事件总发生率为7%，未发生出血性卒中。手术相关并发症发生率极低（1%），仅一例术后短暂性脑缺血发作（TIA）。

经食管超声（Transesophageal Echocardiography, TEE）随访显示，DRT发生率为2%，任何程度的 Peri-Device Leak（PDL）发生率为9%，其中显著PDL（≥3 mm）占2%。亚组分析显示，继续OAC治疗者卒中复发率数值上更低；不同封堵器械类型之间无显著差异；实际观察到的年化血栓事件率（6%）较CHA₂DS₂-VASc预测值（7.6%）降低21%。

讨论

本研究首次在多中心框架下严格筛选心源性突破性卒中患者，评估LAAC联合OAC治疗的长期效果。结果显示，LAAC手术在卒中后4个月实施具有较高的操作成功率和安全性，卒中复发率低于历史报告中单纯OAC治疗者的数据。这一发现支持LAAC作为联合治疗策略在高风险人群中的潜在价值。

然而，本研究仍存在若干局限：回顾性设计可能引入选择偏倚；缺乏对照组；事件判定依赖本地专家而非中央裁定；样本量较小等。此外，LAAC目前主要适用于有OAC禁忌的患者，突破性卒中作为手术适应症的应用比例仍较低（约5%），反映出该领域证据尚不充分。

未来展望

目前两项随机对照试验——ELAPSE（NCT05976685）与LAAOS-4（NCT05963698）正在开展中，旨在比较LAAC联合OAC与单独OAC治疗对AF患者卒中预防的效果。这两项研究预计将纳入更多患者，并于2028年前发布结果，有望为突破性卒中患者的处理策略提供高级别证据。

结论

对于口服抗凝治疗期间仍发生心源性栓塞性卒中的房颤患者，经皮左心耳封堵术联合抗凝治疗是一种安全、可行且有效的二级预防手段。该联合策略显著降低了卒中复发风险，为这类高风险人群提供了新的治疗方向。未来需更多随机试验数据进一步验证其临床效益。