慢性子宫内膜炎与子宫腺肌症的组织病理学关联：临床发现及基于组织损伤与修复（TIAR）机制的风险因素分析

　　本综述深入探讨了慢性子宫内膜炎（CE）与子宫腺肌症之间的组织病理学关联，揭示了基底子宫内膜缺失作为关键中介因素的重要作用。研究通过CD38免疫组化染色确诊CE，并发现其与腺肌症显著相关（23.3% vs. 9.6%）。基底层厚度0.15 mm的截断值可有效预测CE（AUC 0.888）。多变量分析证实基底子宫内膜缺失是CE的独立风险因素（调整后OR 10.45），提示组织损伤与修复（TIAR）机制在两者病理关联中的核心意义，为腺肌症的炎症靶向治疗提供了新视角。

　　

引言

子宫腺肌症是一种涉及子宫内膜组织异位至子宫肌层的良性子宫疾病，常表现为盆腔疼痛、月经过多或不规则出血以及不孕等症状。尽管其对女性健康有显著影响，但其确切病因和发病机制仍知之甚少。当前理论认为，腺肌症源于基底子宫内膜向肌层的凹陷，常伴有组织损伤与修复（TIAR）机制，这一过程可能受到慢性炎症的影响。

慢性子宫内膜炎（CE）则是一种子宫内膜的持续性炎症，通常由微生物定植或免疫失调引起。尽管CE常无症状或表现为非特异性症状，但它已被逐渐认为是多种生殖障碍的诱因，包括反复植入失败、反复妊娠丢失和不明原因不孕。CE的诊断因缺乏普遍接受的诊断标准而具有挑战性，但通过免疫组化染色标记物如CD38检测子宫内膜组织中的浆细胞存在，已成为其检测的常用方法。

近期研究强调了慢性炎症与子宫内膜异位症发展之间的潜在联系，后者与腺肌症共享多种发病机制。Archimetrosis理论认为，子宫内膜异位症和腺肌症均起源于基底子宫内膜，表明慢性炎症（如CE所见）可能在其发病机制中发挥作用。具体而言，组织损伤与修复（TIAR）机制涉及炎症过程导致的反复组织损伤和修复，已被提出为腺肌症发展的关键因素。然而，CE与腺肌症之间的关系尚未得到深入研究，现有文献仍然有限。

通过文献回顾，可以发现CE与腺肌症的关联研究相对较少。本研究旨在通过详细的组织病理学和免疫组化分析，探讨CE在腺肌症患者中的 prevalence，并评估CE在腺肌症发病机制中的潜在作用。

材料与方法

研究设计

本研究采用回顾性病例对照设计，探讨CE与腺肌症之间的潜在关联。组织病理学样本收集自在安卡拉大学医学院妇产科因非恶性妇科疾病接受子宫切除术的患者，时间跨度为2016年1月至2022年12月。研究方案获得安卡拉大学临床研究伦理委员会批准（批准号：i1-03-20）。所有程序均遵循机构和国家的 research ethics 标准。

研究人群

考虑纳入年龄在25至65岁之间因良性原因接受子宫切除术的女性。病例组包括经组织学 confirmed 的腺肌症患者，而对照组则包括无此病的患者。排除标准包括过去3个月内接受过抗生素或抗炎治疗、当前有生殖道感染，或存在 preneoplastic 或 neoplastic 病变。

此外，基于术前评估或组织学分析诊断为子宫内膜息肉或 hydrosalpinx 的患者也被排除。宫腔粘连未系统性地排除，因为没有一致的术前或临床证据表明其存在。患有子宫内膜异位症或临床文档不完整的患者也被排除在研究之外。

采用 propensity score matching（PSM）通过多变量 logistic 回归模型进行匹配，因素包括手术时年龄、体重指数（BMI）、子宫肌瘤的存在、既往子宫手术史、产次和他莫昔芬使用情况。患者按1:1比例使用最近邻匹配法进行匹配，caliper 宽度设为0.01。匹配后，最终分析包括73名腺肌症患者和73名非腺肌症患者。

病理学检查和免疫组化

所有子宫内膜组织样本均取自子宫切除术标本。因此，无法一致地确定或控制手术前的月经周期 timing 或近期激素治疗（如低剂量雌激素-孕激素或GnRH类似物）。所有子宫切除术标本均由一位对临床数据不知情的高级妇科病理学家（C.C.E.）重新评估。标本用10%福尔马林固定，石蜡包埋，并切成4μm厚切片。进行苏木精和 eosin（H&E）染色以识别腺肌症区域，并测量子宫内膜-肌层交界处的基底子宫内膜厚度。

使用数字显微镜在子宫内膜-肌层交界处测量基底子宫内膜厚度。在三个不同点进行测量，并记录平均厚度。为确保准确的垂直定向并避免测量偏差，仅选择定向良好、全厚的子宫内膜和肌层区域进行测量。这三个代表性区域从H&E染色切片中选择，使用高分辨率全片扫描仪（3DHISTECH Pannoramic 250 Flash3）扫描。使用 Case Viewer 软件审查数字图像，并使用 Quant Center 应用程序进行定量形态测量学测量。在每个选定区域中，垂直测量从腔面到基底子宫内膜边界的厚度，并记录这三个测量的平均值。

基底子宫内膜缺失定义为在至少两个检查区域中基底层的完全缺失。如果仅在一个区域中缺失基底层，则使用剩余两个可测量字段计算平均厚度，且该病例不被分类为有基底缺失。这种方法确保了 consistency 并减少了观察者偏差。

使用单克隆抗CD38抗体通过免疫组化鉴定浆细胞。尽管CD138广泛用于CE中的浆细胞 identification，但 several studies 报告CD138也可在子宫内膜上皮细胞的基底外侧膜上表达，这可能导致解释挑战或潜在 overdiagnosis，尤其是在染色条件不理想的情况下。相比之下，CD38对基质浆细胞表现出高特异性，且在上皮组织中的反应性 minimal。因此，为提高诊断准确性并减少潜在 misinterpretation，我们使用CD38免疫染色，结合常规核形态评估（偏心核、“钟面”染色质），如近期CE研究中所描述。

一位对临床数据不知情的高级妇科病理学家进行了所有评估。组织切片脱蜡、再水化，并使用柠檬酸盐缓冲液（pH 6.0）进行抗原 retrieval。然后使用自动化染色系统（Ventana BenchMark XT, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland）孵育一抗 against CD38（克隆SP149）。阳性染色使用 diaminobenzidine chromogen 可视化，切片用苏木精 counterstained。CE的诊断基于子宫内膜基质中每个高倍视野（HPF）≥5个浆细胞的存在，如先前描述。浆细胞数量在子宫内膜组织的五个不同区域计数，并记录平均计数用于描述性分析。然而，诊断本身基于阈值标准而非平均计数。

统计方法

使用SPSS软件版本26.0（IBM Corp., Armonk, NY, USA）和R（版本4.0.4）进行统计评估。连续数据报告为平均值及其标准差，而分类变量以频率和百分比描述。使用Shapiro–Wilk检验检查数据分布的 normality。

组间比较使用适当检验：根据分布使用Student's t检验或Mann–Whitney U检验处理连续变量，使用Pearson's chi-square检验或Fisher's exact检验处理分类变量。

为识别CE的独立预测因子，采用单变量和多变量 logistic 回归模型。在单变量分析中达到p值<0.1的变量被纳入多变量模型。BMI首先作为连续变量分析，但未发现与CE有显著关联。因此，BMI被分为三组：<25、25至30和>30 kg/m²。BMI>30的患者有较高的CE风险，表明非线性关系。因此，分类变量被保留在最终模型中。

为减轻多重共线性 concerns，基底子宫内膜厚度和基底子宫内膜缺失未进入同一多变量回归模型。由于两者之间存在 inverse correlation，仅包括基底子宫内膜缺失（定义为基底层完全缺失），因为它产生更清晰和更稳健的关联。

然后进行 receiver operating characteristic（ROC）分析以评估基底子宫内膜厚度预测CE的能力。仅包括厚度可测量的病例在此分析中。

为评估基底子宫内膜厚度对CE诊断的预测能力，使用SPSS版本26进行ROC曲线分析。仅包括具有明确可测量基底子宫内膜组织的参与者在此评估中。在此分析中，子宫内膜厚度作为连续变量处理。

提供最佳敏感性和特异性平衡的阈值使用最大Youden指数确定，识别0.15 mm为最佳截断点。在至少两个区域中无法评估基底厚度的参与者被排除在ROC分析之外并单独分析。统计显著性定义为p值<0.05。

此外，进行PSM以控制潜在 confounding variables 并确保平衡的比较组。PSM算法依赖于多变量 logistic 回归模型，包括以下 covariates：手术时年龄、体重指数、子宫肌瘤的存在、子宫手术史、产次和他莫昔芬使用。应用1:1最近邻匹配方法，caliper 距离设为0.01。使用R软件实施趋势评分匹配以确保统计稳健性。

结果

在2016年1月至2022年12月期间因良性妇科疾病接受子宫切除术的总共543名患者中，初步评估了 eligibility。应用纳入和排除标准后，292名患者被纳入最终分析。使用PSM创建两个平衡组：73名腺肌症组患者和73名非腺肌症组患者。研究人群的人口统计学和临床特征总结在表1中。患者的平均年龄为48.8±6岁，平均BMI为28.7±4.9 kg/m²。腺肌症组患者显著年轻于对照组（47.1±4.2 vs. 50.4±7，p=0.012）。两组在BMI、产次、既往子宫手术史或子宫肌瘤的存在方面未观察到显著差异（所有p>0.05）。在腺肌症组中，17名（23.3%）患者和在对照组中，7名（9.6%）患者被诊断为CE，检测到统计学显著差异（p<0.05）。

在112名（76.7%）患者中测量了子宫内膜-肌层交界处的基底子宫内膜厚度，而在34名（23.3%）患者中观察到基底子宫内膜缺失。在具有基底子宫内膜缺失的患者中，16名（47%）被诊断为CE，而仅8名（7.1%）具有可测量基底子宫内膜厚度的患者有CE。这种差异具有统计学显著性（p<0.001）。

在可评估基底子宫内膜厚度的患者中，还评估了厚度与CE之间的关系。进行ROC曲线分析以评估基底子宫内膜厚度与CE之间的关系。预测CE的基底子宫内膜厚度的最佳截断值确定为0.15 mm，敏感性为83.3%，特异性为86.9%（曲线下面积[AUC]：0.888，95%置信区间[CI]：0.798–0.977；p<0.001）。

单变量 logistic 回归分析揭示了CE与腺肌症之间的统计学显著关联（优势比[OR]：2.89，95% CI：1.12–7.45；p=0.028）以及CE与基底子宫内膜缺失之间的关联（OR：11.23，95% CI：4.56–27.64；p<0.001）。然而，在多变量 logistic 回归分析中，仅基底子宫内膜缺失仍然是CE的独立风险因素（调整后OR：10.45，95% CI：4.12–26.51；p<0.001）。

讨论

本研究使用 propensity score-matched 病例对照设计调查了CE与腺肌症之间的关联。我们的研究结果证明了CE与腺肌症之间的显著关系，CE prevalence 在腺肌症患者中显著更高（23.3% vs. 9.6%，p<0.05）。此外，基底子宫内膜缺失作为一个关键的组织病理学特征，与CE强烈相关，独立于腺肌症。这些结果与 emerging evidence 一致，表明慢性炎症可能在腺肌症的发病机制中发挥关键作用，特别是通过TIAR等机制。尽管基底子宫内膜缺失更常与宫腔粘连相关，但 emerging data 表明它也可能在腺肌症的发病机制中发挥作用，可能通过组织损伤和修复的共享机制。在我们的研究中，尽管基底子宫内膜缺失在多变量分析中未独立与腺肌症相关，但其与CE的强烈关联支持了慢性炎症诱导的基底层损伤可能是早期病理事件的假设。需要进一步研究以确定这种改变是否因果性地促进腺肌性侵袭或反映了CE相关子宫重塑的次要过程。

许多研究注意到CE与子宫内膜异位症之间的强相关性，不同人群组中的 prevalence rates 各异。例如，Cicinelli等人报告子宫内膜异位症患者中CE的 incidence 显著高于无此病者（42.3% vs. 15.4%）。类似地，Takebayashi等人记录了诊断为子宫内膜异位症的女性中并发CE的较高比率（36.6% vs. 对照组9.4%）。尽管存在这些关联，但仅有有限的研究探索了腺肌症与CE之间的关系。在Khan等人2021年进行的一项研究中，研究人员评估了CE与腺肌症之间的关系。他们发现60%的弥漫性腺肌症患者和58.8%的局灶性腺肌症患者有CE。此外，在局灶性腺肌症患者中，CE的存在在同侧区域显著高于对侧（58.8% vs. 11.7%）。高 prevalence of CE 可能归因于存在一个或多个浆细胞的诊断标准，以及所有患者接受GnRH类似物治疗的事实。在另一项近期研究中，比较了有和无腺肌症患者的子宫内膜样本，揭示了腺肌症组中CE的 prevalence 为74%，非腺肌症组为33.8%。此外，该研究发现BMI增加与CE的存在相关。

我们的研究旨在调查腺肌症与CE之间的关系。我们的研究结果表明这些条件之间存在联系。与先前有限的研究不同，我们的研究检查了与子宫内膜厚度和子宫内膜组织缺失的潜在关联，提供了对其在发病机制中作用的更全面理解。虽然我们不能声称CE与腺肌症之间存在直接因果关系，但腺肌症的发病机制表明CE可能通过TIAR机制在基底子宫内膜损伤和炎症的发展中发挥作用。TIAR机制指的是炎症诱导的上皮-间质转化、新生血管形成、纤维化和异常基质重塑的循环过程。基底子宫内膜的反复损伤，如CE中可能发生的情况，可以激活这种级联反应并促进子宫内膜组织的肌层浸润，这是腺肌症的特征。这种 proposed mechanism 作为慢性炎症与腺肌症发展之间的概念联系。

CE可能由于宫内微生物定植和/或组织炎症反应发生。几位作者提出了子宫内膜异位症与慢性炎症之间的联系。这些研究假设了子宫内膜异位症发展的两个 distinct phases。宫内微生物可能在子宫内膜异位症的发展中发挥关键作用。当微生物最初刺激病原体识别受体时，它会触发 proinflammatory pathways 的激活。Toll样受体不仅响应各种外部病原体的分子模式，而且激活广泛的 endogenous pro-inflammatory molecular pathways。这种促炎分子表达的增加 then leads to Nuclear Transcription Factor-κB-dependent sterile inflammation 作为后续过程。因此，在Toll样受体激活的第一波之后是第二波显著的 sterile inflammation。Sterile inflammation 被认为对子宫内膜异位症和腺肌症的发展有显著影响。此外，在CE女性中观察到的独特子宫收缩模式进一步支持了TIAR机制和CE在腺肌症中的作用。此外，与健康个体相比，子宫内膜异位症和腺肌症患者子宫中明显不同的微生物种群的存在进一步 bolstered 这一理论。

各种研究人员的近期研究表明，CE可以干扰自发和辅助生殖技术诱导的妊娠，导致不孕、ART失败、流产和其他产科并发症。此外，在腺肌症患者中观察到的植入失败和流产率增加可能与并发CE的高 prevalence 有关。CE和腺肌症的共享临床后果进一步 corroborate 了我们的研究结果。

这项研究有几个局限性。首先，其回顾性设计引入了潜在选择偏差，尽管PSM最小化了混淆。尽管基于术前或组织病理学发现排除了子宫内膜息肉和 hydrosalpinx 患者，但宫腔粘连未系统性地排除，因为没有患者有 documented 术前诊断或术中怀疑粘连。因此，它们的 presence 不能完全排除，并可能代表CE prevalence 解释中的次要混淆因素。其次，样本量虽然足以进行统计分析，但可能限制 generalizability。此外，由于所有样本源自子宫切除术标本而非定时宫腔镜活检，我们无法考虑采样时的月经周期 phase。此外，近期激素治疗（如雌激素-孕激素或GnRH类似物）的信息未系统记录。这些因素可能影响浆细胞密度和子宫内膜形态，并代表当前研究的局限性。需要更大规模、多中心研究以验证这些发现。第三，排除轻度腺肌症病例（因为仅分析子宫切除术标本）可能使结果偏向更严重的表型。我们研究的另一个局限性是仅包括具有明确可测量基底子宫内膜组织的参与者在ROC分析中，且子宫内膜厚度作为连续变量评估。最后，研究的横断面性质排除了因果推断。本研究的一个重要方法学方面是使用CD38而非CD138进行浆细胞 identification。虽然CD138是一种 well-established 标记物，但它已显示在子宫内膜上皮细胞中表现出免疫反应性，这可能导致假阳性解释，尤其是在染色条件不理想的情况下。相比之下，CD38已被证明对基质浆细胞更具特异性，且上皮背景 minimal，当结合常规形态学标准时提供更准确的诊断方法。因此，我们相信CD38在回顾性子宫切除术标本的背景下代表了一种可靠的替代方案，其使用有助于提高我们研究中的诊断准确性和一致性。

这项研究提供了将CE与腺肌症联系起来的 robust evidence，基底子宫内膜缺失作为关键中介。这些发现增进了我们对腺肌症发病机制的理解，并突出了CE作为潜在治疗靶点。虽然需要进一步研究以 unravel 因果机制，但我们的结果强调了将CE筛查整合到腺肌症患者诊断工作中的重要性。解决慢性炎症可能不仅改善症状管理，而且 disrupt 驱动腺肌症进展的病理级联。