种族、保险状况与收入因素对病理性骨折诊疗的影响：基于美国全国住院样本数据库的回顾性研究

　　本综述基于美国HCUP NIS大样本数据，深入剖析了种族、保险状况及收入因素对转移性骨病（MBD）患者病理性骨折（PF）诊疗路径及预后的影响。研究发现，尽管不同人群在骨折类型分布和基础合并症上无显著差异，但少数族裔（尤其是黑人及西班牙裔）面临更长的住院时间、更高昂的医疗费用及特定并发症风险，揭示了医疗系统中存在的隐性不平等。研究强调需优化医疗资源分配及患者管理策略，对改善肿瘤骨转移患者的生存质量及医疗公平性具有重要指导意义。

　　

引言

转移性骨病（Metastatic Bone Disease, MBD）及其导致的病理性骨折（Pathologic Fracture, PF）严重影响患者的生活质量、功能状态和生存预后。据统计，2023年美国预计新增癌症病例约195.8万例，死亡病例约61.0万例。随着肿瘤治疗手段的进步，患者生存期延长，但发生转移性并发症的风险也随之增加。骨骼是常见的转移部位，MBD不仅带来剧烈疼痛，进展为PF后还会进一步削弱患者的行动能力，增加死亡风险。研究表明，对即将发生的骨折进行预防性固定（prophylactic stabilization）相较于对已发生骨折进行急性固定（acute fixation）能显著降低一年内死亡率，并减少术中出血、输血需求、术后并发症和再手术率。

在美国医疗体系中，获取适时、适当的医疗资源深受社会经济因素的影响，包括保险类型、教育、收入、职业、种族乃至居住地区特征等。以往研究显示，收入和保险状态显著影响来自常见癌种的MBD患者的疾病特异性生存。较低社会经济地位的人群MBD负担更重，可能由于筛查机会有限、诊断延迟、后续抗癌治疗差异和诊断时疾病分期较晚等原因。此外，不同种族间MBD的分布也存在差异。例如，非西班牙裔黑人患者前列腺和乳腺癌来源的MBD发生率较高，而美洲原住民和阿拉斯加原住民更常见肾和结肠癌来源的MBD。种族和民族也被认为是医疗质量和术后不良事件的重要预测因素，少数族裔在获得关键手术方面常面临更长的等待时间和更多障碍。

基于上述背景，本研究利用美国全国住院样本（National Inpatient Sample, NIS）数据库，旨在探究三个核心问题：（1）种族、收入和保险状况在预防性固定（针对即将发生的骨折）和急性固定（针对已发生的骨折）两组患者间是否存在差异；（2）在MBD患者中，种族、收入和保险状况是否与并发症（包括死亡）和住院总费用相关；（3）这些因素是否与住院时间和保险类型相关。

材料与方法

数据来源于2016年至2020年的NIS数据库，该数据库是美国医疗成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP）的一部分，由医疗保健研究与质量局（AHRQ）维护。NIS包含了全美20%的住院患者数据，涵盖临床诊断、手术操作、人口学特征、医院特征、预期支付来源、总费用、出院状态、住院时间及合并症指标等信息。

研究人群通过国际疾病分类第十版（ICD-10）编码进行识别。首先筛选出诊断为骨折（父编码M84）的患者，进而筛选出伴有癌症诊断（包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌、甲状腺癌、骨癌等）的住院病例。该队列随后根据住院期间进行的操作类型（预防性固定或急性固定）进一步分层。收集的变量包括种族、保险类型、家庭收入中位数、癌症类型、合并症、并发症、住院时间和总费用等。缺失数据的条目被排除在分析之外。

统计分析采用广义线性模型（Generalized Linear Models, GLMs），检验种族、收入和保险状况与骨折类型、并发症风险、住院费用、住院时间及保险类型之间的关联。显著性水平设定为α < 0.05（双尾）。并对“其他”类别中的恶性肿瘤进行了事后分析（post hoc analysis），以探讨不同癌种背景下上述因素的差异。

结果

预防性固定与急性固定人群的特征比较

共识别出6239例病理性骨折固定手术，其中预防性固定2050例，急性固定4181例。分析显示，不同种族、收入水平或保险状态的患者在即将发生骨折与已发生骨折的分布上无显著差异。两组患者在合并症谱方面也基本相似，但急性固定组患者的急性贫血、急性肾功能衰竭和急性心力衰竭发生率较高。

并发症、费用与种族、收入及保险的关联

广义线性模型分析揭示，黑人患者发生任何并发症的风险显著高于其他种族，而西班牙裔患者的并发症风险最低。收入和保险状态与总体并发症发生率无显著关联。按并发症类型分层后进一步发现，西班牙裔患者急性贫血的发生率最低，而最高收入群体（年收入≥$86,000）的急性贫血发生率较高。黑人患者发生急性肾功能衰竭的风险显著更高，而西班牙裔和亚裔/太平洋岛民患者的风险较低。西班牙裔患者以及中等偏上和高收入群体的急性心力衰竭风险较低。种族、收入或保险状态与急性心肌梗死、肺炎或死亡率无显著关联。

在住院费用方面，黑人和西班牙裔患者的费用显著高于其他种族，年收入超过$86,000的患者其费用也更高。

住院时间与保险类型

种族与住院时间存在正相关关系，黑人和西班牙裔患者的住院时间显著长于其他种族。中等收入群体（50,000–64,999）的住院时间也较长。保险类型分析显示，黑人和西班牙裔患者更可能拥有医疗补助（Medicaid）或无保险（自费），而白人患者则更多拥有医疗保险（Medicare）或私人保险。拥有医疗补助或自费/无保险的患者其住院时间也显著更长。

意外发现与事后分析

值得注意的是，高达64%的病理性骨折（4022例）并非来源于常见的六大癌种（乳腺、前列腺、肾、肺、甲状腺、骨），而是源于其他各类恶性肿瘤。其中，约51%被编码为“来源不明或未特指的恶性赘生物”，约34%被编码为“淋巴、造血及相关组织的恶性赘生物”。事后分析发现，在“来源不明”的类别中，黑人和其他种族患者占比最低；而在“淋巴造血组织肿瘤”相关骨折中，黑人、西班牙裔和其他种族患者以及低收入群体的发生率显著更高。消化器官恶性赘生物相关骨折在黑人中较少见，但在最低收入群体中更常见。

讨论

本研究通过大规模数据库分析，揭示了MBD患者病理性骨折诊疗过程中存在的医疗差异。尽管在骨折类型分布和患者基础健康状况上未发现显著差异，但少数族裔群体，特别是黑人和西班牙裔患者，在并发症风险、住院时间和医疗费用方面承受了不成比例的负担。

本研究存在一定局限性。首先，NIS是一个基于医疗账单的管理型数据库，某些诊断或操作可能因缺乏经济激励而未被充分记录。其次，数据库信息限制了更深入的社会人口学变量（如社区脆弱性指数）的分析，这些变量可能对解释种族差异有重要贡献。尽管如此，本研究遵循了使用NIS数据库进行研究的方法学标准，结果仍具有重要价值。

与既往研究不同，本研究发现不同种族在接受预防性固定与急性固定方面并无显著差异，这可能反映了近年来医疗实践的改善，也可能是数据库本身的局限性所致。黑人患者并发症风险更高，特别是急性肾功能衰竭，其原因可能超出已知的慢性肾病风险因素，值得进一步探究。黑人和西班牙裔患者住院时间更长、费用更高，可能与保险类型、出院安置困难或其他社会支持因素有关，提示医疗系统需要针对这些群体加强个案管理和社会支持。

此外，研究中发现的大量非典型癌种来源的病理性骨折，反映了随着癌症治疗进步，转移瘤的流行病学特征正变得愈发多样和复杂。对这一庞大异质性群体的持续研究，对于理解不同恶性肿瘤的骨转移行为及优化患者管理至关重要。

结论

本研究证实，在转移性骨病导致的病理性骨折患者中，尽管患者合并症、骨折处理方式和住院并发症差异不大，但仍存在基于种族、收入和保险状况的医疗差异和不平等现象。许多关于骨科医疗差异的研究仅将发现归因于种族，而未充分考虑收入、保险状况等相关社会人口学变量。研究强调，在患者入院时即应提供优化护理计划所需的资源，包括出院规划和医疗成本控制，以促进医疗公平，改善患者预后。