急性结石性胆囊炎患者经皮胆囊造瘘术后间隔期胆囊切除术的实施障碍与预后分析

《Surgical Endoscopy》：Barriers to interval cholecystectomy following percutaneous cholecystostomy in patients with acute calculous cholecystitis

　　本刊推荐：为解决急性结石性胆囊炎高危患者经皮胆囊造瘘术（PCT）后间隔期胆囊切除术（IC）实施率低、预后不明确等问题，研究人员开展大规模回顾性队列研究。结果揭示超过半数患者未接受IC，合并慢性缺血性心脏病（CIHD）、心力衰竭（CHF）等疾病是主要障碍，而接受IC者死亡风险显著降低（HR=0.45）。该研究为优化PCT术后患者管理路径提供了关键循证依据。

　　

对于突发右上腹剧痛、高热不退的急性结石性胆囊炎患者，临床医生常面临两难抉择：对于高龄、合并多种基础疾病的高危患者，立即行胆囊切除术可能引发致命风险，而经皮胆囊造瘘术（PCT）虽能通过穿刺引流控制感染，但后续治疗路径始终迷雾重重。究竟哪些患者适合在病情稳定后接受间隔期胆囊切除术（IC）实现根治？哪些因素会阻碍手术决策？长期带管生存的患者又将面临怎样的健康挑战？这些悬而未决的问题日日困扰着外科医生。

为破解这一临床难题，由Sourav Podder领衔的研究团队在《Surgical Endoscopy》发表了一项突破性研究。他们通过分析全球105家医疗机构的真实世界数据，首次系统揭示了PCT术后IC实施的障碍因素与生存获益，为个体化治疗提供了精准导航。

研究团队采用多中心回顾性队列研究设计，从TriNetX平台纳入419,102例急性结石性胆囊炎患者数据。通过国际疾病分类（ICD-9/ICD-10）和操作术语（CPT）代码精准识别PCT与IC患者，运用逻辑回归模型分析IC实施的影响因素，并采用Cox比例风险模型（将IC设为时变协变量）评估生存差异，显著减少了 immortal time bias（ immortal time bias指在观察性研究中，由于暴露组与非暴露组进入观察的时间点不同而导致的偏倚）对结果的影响。

结果1：PCT患者基线特征凸显高危属性

在8,483例接受PCT的患者中，中位年龄达69岁，58.7%为男性，合并心力衰竭（CHF）（37.0%）、慢性缺血性心脏病（CIHD）（41.7%）等严重基础疾病者比例显著高于总体人群。更有44.8%患者同时诊断为脓毒症，20.8%伴脓毒性休克，充分反映该群体极高的临床风险。

结果2：IC实施率不足半数，合并症成主要障碍

仅43.0%的PCT患者在一年内接受IC，中位等待时间为54天。多因素分析显示，慢性缺血性心脏病（CIHD）（OR=0.83）、心力衰竭（CHF）（OR=0.54）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（OR=0.71）、腹水（OR=0.55）、糖尿病（OR=0.82）及脓毒性休克（OR=0.79）显著降低IC实施概率。而近期化疗患者反而更易接受手术（OR=1.24），可能因其整体器官功能储备较好。

结果3：IC带来显著生存获益，脓毒性休克警示预后不良

生存分析呈现明确信号：接受IC的患者死亡风险降低55%（HR=0.45）。相反，合并脓毒性休克使死亡风险上升79%（HR=1.79），凸显对于危重患者，即便成功实施PCT，后续管理仍面临严峻挑战。

结果4：胆道干预频发，长期管理负担沉重

40.9%的PCT患者一年内需额外胆道干预，中位操作次数为1次。其中胆道造影（CPT 47531）和引流管更换（CPT 47536）最为常见。在需干预的患者中，仅44.3%最终接受IC，22.4%在等待期间死亡，其余患者失访，折射出临床随访体系的脆弱性。

这项覆盖超10万患者的研究明确指出：PCT不应是治疗的终点，而应是通向根治性手术的桥梁。对于合并心、肺、代谢等基础疾病的患者，需要建立多学科协作（multidisciplinary team）机制，通过系统性的功能优化与结构化随访，力争实现IC。同时，研究结果对PCT的适应证选择提出反思——CHOCOLATE试验已证实，部分高危患者直接行腹腔镜胆囊切除术的并发症风险反而低于PCT，这提示临床决策需更精准的风险分层。

值得注意的是，对于始终无法耐受手术的患者，应探索内镜超声引导下胆囊引流（EUS-guided gallbladder drainage）等替代方案，并建立以症状控制为核心的姑息管理路径。该研究为急性结石性胆囊炎的全程管理绘制了新的路线图，其成果将推动临床指南更新，最终使高危患者群体真正受益。