综述：全关节置换术中慢性抗血栓药物治疗的管理：骨科医生的入门指南

《The Journal of Arthroplasty》：Management of Chronic Antithrombotic Medication in Total Joint Arthroplasty: A Primer for the Orthopaedic Surgeon

　　慢性抗凝药物使用在老年及多病共存的全关节置换术患者中日益普遍，如何平衡围术期血栓与出血风险成为关键问题。当前指南建议术前停用P2Y12抑制剂和抗凝药，术中及术后继续阿司匹林，但术后药物重启缺乏高质量证据支持，导致临床实践差异大。未来需制定针对全关节置换患者的围术期抗凝管理标准化方案，特别是术后药物重启的时机与剂量优化。

　　

Theodor Di Pauli von Treuheim | Garrett Ruff | Jean Shanaa | Ran Schwarzkopf | Vinay K. Aggarwal

纽约大学朗格尼骨科医院，纽约大学朗格尼健康中心，纽约州纽约市

摘要

背景

随着老年患者和患有复杂医学疾病的全关节置换（TJA）患者中慢性抗血栓药物使用率的增加，这带来了重大挑战，需要仔细权衡血栓形成和出血的风险。

方法

本综述旨在总结关于接受TJA患者围手术期慢性抗血栓药物管理的现有指南和相关文献，并确定存在的空白和挑战，以指导未来的研究工作。

结果

现行指南强烈建议TJA患者在整个围手术期间继续服用阿司匹林，同时建议在术前停用P2Y12抑制剂和抗凝剂，具体时间取决于患者和手术相关的风险。然而，在术后何时最佳恢复慢性抗血栓药物使用方面，高质量的证据和标准化指南仍然存在严重不足，导致临床实践存在很大差异，且很大程度上依赖于外科医生的判断。

结论

未来的研究工作应优先开发针对TJA患者慢性抗血栓治疗的循证围手术期方案，类似于现有的免疫抑制管理多学科指南。

引言

全膝关节置换（TKA）和全髋关节置换（THA）是越来越常见的成功骨科手术，预计在未来几十年内的年增长率分别为5.2%和4.4%。[1],[2],[3],[4],[5] 重要的是，在术前立即使用氨甲环酸（TXA）以及术后标准使用低剂量阿司匹林作为抗血栓预防措施，极大地降低了出血和输血的风险，同时减少了静脉血栓栓塞（VTE）和肺栓塞（PE）的发生率。[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12] 然而，对于那些因其他疾病而在术前被开具抗血小板药物或抗凝剂的患者，这些标准抗血栓预防方案并不足够。接受慢性抗血栓预防的患者发生出血相关和血栓形成并发症的风险更高[13]，因此需要根据患者和手术的具体情况来平衡这些风险因素[14]。需要长期使用抗血栓药物的情况包括心房颤动（AF）、高凝状态、既往VTE病史、急性冠状动脉综合征（ACS）、脑血管疾病等[15],[16],[17]。目前，TJA患者群体中抗血栓药物的使用情况尚不明确，尽管2019年有11.5%的Medicare受益者被开具了口服抗凝剂，33.5%的40岁以上美国成年人报告长期使用阿司匹林，但并未详细说明是用于一级还是二级预防。[18,19] TJA患者群体正在老龄化，医疗状况日益复杂，合并症负担也越来越重，这意味着更多患者在TJA术前就已经有抗血栓药物的处方[20],[21],[22],[23]。不幸的是，关于这些慢性抗血栓药物围手术期管理的正式指南仍然很少，而且随着长期使用抗血栓药物的患者数量不断增加，骨科医生越来越需要处理这些药物的围手术期中断和恢复问题。本综述旨在总结TJA患者群体中常见的抗血栓治疗方案，并提供当前的推荐措施、策略及未来的研究方向。

患者群体

抗血小板药物或抗凝剂的长期预防在多种疾病的管理中至关重要。其中，心房颤动（AF）最为普遍，最近的流行病学研究表明，65岁以上的美国人群中约有10%患有AF[24,25]。大多数AF患者需要长期抗凝治疗，并通过CHA2DS2-VASc评分等血栓栓塞风险评分进行评估[26]。其他需要长期抗凝治疗的适应症包括瓣膜性心脏病等。

接受慢性抗血栓药物治疗的TJA患者的挑战

TJA患者的围手术期管理旨在平衡严重出血和血栓栓塞事件的风险。对于其他方面健康的患者来说，TJA是一种成功率很高的手术，与出血或血栓形成相关的并发症风险很小，因此可以采用经验性的阿司匹林抗血栓预防[10,11]。然而，对于正在接受长期抗凝治疗的患者来说，他们同时面临出血和血栓形成的风险显著增加的独特挑战。

术前指南和建议

包括美国骨科外科医师学会（AAOS）、美国心脏协会（AHA）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）、美国心脏病学会（ACC）和美国外科医师学会（ACS）在内的多个组织已经发布了关于抗血栓药物术前管理的指南[58,72],[80],[81],[82],[83],[84]。在这些指南中，都提出了相应的建议。

未来方向

尽管关于围手术期抗血栓管理的文献越来越多，但关于TJA患者术后何时以及如何安全恢复使用慢性抗血栓药物的最佳时机和安全性的正式指导仍然缺乏。虽然大多数指南（包括AAOS、ACCP和ASRA的指南）都提供了术前停药和围手术期过渡策略的建议，但在何时以及如何安全恢复这些药物的使用方面仍缺乏共识。

结论

本综述强调了围手术期抗血栓药物管理实践指南中的重大空白。因此，骨科领域需要开展前瞻性研究，以探讨多种抗血栓药物的最佳使用时机和剂量方案。这些指南应基于骨科医生的视角制定，同时考虑TJA后的医疗并发症和手术并发症，特别是与持续存在的风险因素相关的情况。

CRediT作者贡献声明

Theodor Di Pauli von Treuheim：撰写 – 综述与编辑、初稿撰写、监督、方法学设计、研究工作。 Garrett Ruff：初稿撰写、可视化处理、数据整理。 Jean Shanaa：撰写 – 综述与编辑、初稿撰写、研究工作、正式分析。 Ran Schwarzkopf：撰写 – 综述与编辑、监督、研究工作。 Vinay K. Aggarwal：撰写 – 综述与编辑、监督、项目管理、方法学设计、研究工作。