治疗性血浆置换对急性肝衰竭患者30天生存率影响的随机对照试验初步研究

　　本研究针对急性肝衰竭（ALF）高死亡率且缺乏有效非移植治疗的临床困境，开展了治疗性血浆交换（TPE）联合标准内科治疗（SMT）的随机对照试验。结果显示TPE虽能短期改善生化指标（如胆红素、INR），但未能显著提高30天无移植生存率，为ALF治疗策略提供了关键循证依据。

　　

急性肝衰竭（Acute Liver Failure, ALF）是一种起病迅猛、病情危重的临床综合征，患者短期内可出现大量肝细胞坏死，导致肝功能严重受损，若不及时干预，死亡率极高。目前，除了肝移植（Liver Transplantation, LT）之外，缺乏能够显著改善预后的有效治疗方法。然而，肝移植面临供体短缺、费用高昂及术后排异等限制，因此开发非移植治疗策略成为ALF临床研究的重点。治疗性血浆交换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）作为一种血液净化技术，通过清除患者血液中的毒素、炎症介质等有害物质，并补充必需的血浆成分，理论上可能为ALF患者提供一种“桥接”治疗手段，延缓病情进展，为肝再生或移植争取时间。但既往关于TPE在ALF中应用的研究结果并不一致，其生存获益尚不明确，缺乏高质量的随机对照试验证据。为此，研究人员开展了这项单中心、开放标签、初步随机对照试验，旨在科学评估TPE对ALF患者30天结局的安全性和有效性，研究成果发表在《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》上。

本研究采用随机对照试验设计，纳入40例成人ALF患者，按1:1比例随机分配至标准内科治疗（Standard Medical Therapy, SMT）组或SMT联合TPE组。TPE组患者接受每日1次、最多5次的TPE治疗，采用标准容量离心式血液净化装置，以1:1比例的新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma, FFP）和白蛋白进行置换。治疗可根据预设标准（如肝性脑病改善或出现休克/感染）提前终止。主要评价指标为30天死亡率，次要指标包括生化参数变化及不良事件。

背景/目的

急性肝衰竭病情凶险，非移植患者短期死亡率高。尽管TPE可能通过清除毒素改善病情，但既往研究结论不一。本研究通过随机对照试验评估TPE对ALF患者30天生存率的影响。

方法

研究为单中心、开放标签、随机对照试验，共纳入40例ALF成人患者，随机分至SMT组或SMT+TPE组。TPE采用离心式设备，以FFP与白蛋白1:1置换，每日1次，最多5次。主要终点为30天死亡率，次要终点包括胆红素、国际标准化比值（INR）、血氨等生化指标变化及不良事件。

结果

患者中位年龄24岁，57.5%为女性，57.5%为病毒性肝炎所致ALF。TPE组20例患者中14例接受了至少1次治疗。30天死亡率两组均为65%（意向治疗分析，P=1.000），符合方案分析结果亦无显著差异（TPE组78.6% vs SMT组65.0%，P=0.393）。至第3天，TPE组胆红素（P=0.002）、INR（P=0.013）下降更显著，血氨也有降低趋势（P=0.340），但生存率未改善。两组感染和电解质紊乱发生率相近。多因素分析显示TPE与生存无关（风险比：0.92，95%置信区间：0.43-1.99，P=0.83）。

结论

标准容量TPE可 transient（短暂）改善ALF患者生化指标，但未能提高30天无移植生存率。未来需更大规模、多中心随机对照试验进一步明确TPE在ALF中的潜在价值。

该研究首次通过随机对照试验证实，尽管TPE能快速改善ALF患者的胆红素、凝血功能等关键生化指标，但并未转化为生存获益。这一结果提示，单纯基于毒素清除的血液净化策略可能不足以逆转ALF的病理进程，未来需探索联合其他治疗手段或优化TPE技术参数。研究为ALF治疗策略提供了重要循证证据，强调了多中心协作与大规模临床试验的必要性。试验已在印度临床试验注册平台前瞻性注册（CTRI/2017/08/009525）。