综述：澳大利亚 residential aged care homes 中初级保健的障碍与促进因素：一项范围综述

　　本综述系统回顾了澳大利亚 residential aged care homes（RACHs）中初级保健服务的障碍与促进因素，涵盖全科医生（GP）、药剂师、物理治疗师等多个专业领域。研究揭示了系统、组织和个体三个层面的关键影响因素，包括资金与资源、服务模式、协作沟通等，为优化老年护理政策与实践提供了重要依据，尤其强调现场服务模式（如 on-site pharmacist, OSP）和跨学科合作对提升 care quality 和减少 avoidable hospitalisations 的核心作用。

　　

1. 引言

澳大利亚的老年人正以更高的衰弱程度和更多共病状态进入 residential aged care homes（RACHs）。初级保健从业者（PCPs）在处理居民复杂健康需求、改善整体健康水平和减轻医疗系统压力方面具有独特优势。定期全科医生（GP）照护可显著降低住院和急诊就诊率。未在转院前接受 GP 评估的居民，其急诊就诊风险增加 80%。同样，RACHs 中的 allied health（AH）服务也有潜力减少可避免的住院事件，改善居民功能状态、营养状况，并减少跌倒和受伤。

目前，澳大利亚老年人住院比例过高，占总住院人次的 44% 和急诊就诊的 23%，而人口占比仅为 17%。因此，改善 RACHs 中老年人的初级保健可整体降低可避免的住院，进而缓解三级医院面临的系统性压力，如床位短缺和急诊入院延迟。

澳大利亚初级保健通过全民医疗保险制度（Medicare Benefits Schedule）获得政府资助，为 RACHs 居民提供补贴或免费的医疗服务，包括 GP 访视、健康评估、护理计划和 AH 服务。另一项政府资助来源是 Australian National Aged Care Classification（AN-ACC）。

2021年，澳大利亚老年护理质量和安全皇家委员会最终报告指出，RACHs 中的 GP、药房、AH、口腔和牙科服务均不足，且存在影响护理质量的问题。Medicare Benefits Schedule 的按服务收费模式被认为倾向于鼓励反应性（而非预防性）护理。作为对皇家委员会报告的回应，政府推出了多项改革措施，例如2022年以 AN-ACC 取代 Aged Care Funding Instrument（ACFI）。然而，这一资助模式变更恰逢 RACHs 强制护理分钟数的引入，导致许多机构减少了 AH 服务可及性。2024年进展报告显示，许多 RACHs 削减了 AH 服务支出，且在改善 GP 和牙科护理 access 方面进展甚微。

为改善 RACHs 中的初级保健，需全面了解影响该领域的关键因素。本综述旨在识别影响澳大利亚 RACHs 初级保健的障碍与促进因素，并分析近5年相关文献的特征。

2. 方法

本范围综述遵循 JBI 范围综述方法和 PRISMA-ScR 指南，注册于 Open Science Framework。检索于2024年6月进行，覆盖 Medline、CINAHL、AgeLine、Cochrane、Scopus、JBI 和 Google Scholar 等数据库。纳入标准涉及 RACHs 中的初级保健服务相关障碍与促进因素，且需为2019年至2024年间发表的英文文献。

两位评审者独立进行文献筛选和数据提取。数据分析采用基础定性内容分析法，通过开放编码、构建编码框架和多次迭代优化，最终将因素归纳为7个类别，并进一步划分为系统、组织和个体三个层面。

3. 结果

3.1. 文献筛选与特征

初检共获得2284条记录，经去重和筛选后，最终纳入28项研究，以定性（42.9%）和混合方法（35.7%）为主。研究涵盖 GP、执业护士（NP）、药房、口腔健康、职业治疗（OT）、物理治疗（PT）、运动生理学、营养学和 AH 服务等多个领域。

3.2. 障碍与促进因素

共识别出90个障碍和72个促进因素，归纳为以下7类：

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  系统层面：资金与资源（Funding and Resources）

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  组织层面：就业与服务模式（Employment and Service Models）、管理与文化（Management and Culture）、协作协调与沟通（Collaboration, Coordination and Communication）

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  个体层面：工作量、工作满意度与安全感（Workload, Job Satisfaction and Security）、属性、技能与角色准备度（Attributes, Skills and Preparedness for Role）、接受者需求、态度与偏好（Recipient Needs, Attitudes and Preferences）

“资金与资源”和“协作、协调与沟通”是最常报告的障碍类别（各在16项研究中出现），而“协作、协调与沟通”也是最常报告的促进因素（15项研究）。

3.3. 关键因素的交互作用

“资金与资源”和“就业与服务模式”是两个核心类别，它们与其他因素密切交互，共同影响初级保健。

资金不足直接限制服务可及性，影响 PCPs 的 remuneration，导致工作吸引力下降。资助模式（如ACFI）曾激励非患者中心或非最佳实践的护理。资金变化也导致 AH 服务不确定性， workforce shortages 问题突出。

就业与服务模式方面，合同制、临时或兼职工作安排阻碍了 care continuity 和 timely intervention。相反，现场或内部雇佣模式（如 on-site pharmacist, OSP）有助于建立关系、实现多学科合作和及时干预。现场模式的成功依赖于资金支持、管理文化、沟通以及 PCPs 的个人属性和技能。

即使无法实现现场模式，定期 scheduled visits 也能改善护理协调和合作。

4. 讨论

本综述揭示了影响澳大利亚 RACHs 初级保健的多层面因素，这些因素在设计未来干预措施时应予以综合考虑。

4.1. 资金与资源

当前，GP 在 RACHs 中的许多工作未得到适当报酬，因 Medicare Benefits Schedule 未能充分捕捉护理复杂性和非面对面任务。2024年7月，澳大利亚政府推出 General Practice in Aged Care Incentive 措施，通过激励支付鼓励定期访视和护理计划。此外，可探索替代劳动力（如学生、AH助理）以缓解 workforce shortages。

4.2. 就业与服务模式

当前以合同制和临时工为主的工作安排不利于护理连续性和质量。现场模式（如 OSP）显示 promising results，可提供更及时、全面的护理。政府新资助为 RACHs 雇佣 OSPs 提供了机会，应借此开展评估，如阶梯式楔形集群随机对照试验。若成功，可考虑将该模式扩展至其他专业。

对于 GP，内部雇佣模式曾试行但因资金不足而中止，表明持续资金支持对模式 sustainability 至关重要。 continuity model（居民由原有 GP 继续照护）虽理想，但面临可及性挑战。需进一步研究不同 GP 照护模式的优劣。

4.3. 管理与文化

管理支持和文化是成功引入新角色（如 OSP）的关键。通过积极沟通和 engagement 可促进 staff buy-in 和角色整合。

4.4. 协作、协调与沟通

改善 GP 与 RACH staff 之间的沟通可借助现有工具，如《全科医生 residential aged care 标准》。NPs 和 GPs 之间的合作也有潜力提高护理响应性。

4.5. 工作量、工作满意度与安全感

行政负担是重要障碍，可探索人工智能工具（如 AI scribes）以减轻文档压力，但需注意风险管理。

4.6. 属性、技能与角色准备度

培训、指导和 orientation 可帮助 PCPs 更好地适应 RACH 环境。 palliative care 培训对 GPs 尤为重要，可推广现有资源如 Program of Experience in the Palliative Approach（PEPA）。

4.7. 接受者需求、态度与偏好

居民需求日益复杂，需调整资助模式以更好捕捉所需时间和精力。项目设计需适应居民认知、视觉、行为和行为功能损伤。

4.8. 文献缺口与局限

研究覆盖了不同地理区域，但南澳大利亚、北领地和塔斯马尼亚的研究较少。 dietetics 和运动生理学的专门研究也较少。本综述限制近5年文献且排除特定人群，可能遗漏某些信息。未进行质量评估，因此无法得出具体实践或政策建议。

5. 结论

本综述系统识别了影响澳大利亚 RACHs 初级保健的多层次因素。资金与资源、就业与服务模式是核心影响因素。适当资助和 remuneration 可吸引和保留 PCP workforce。现场或内部雇佣模式有助于提供持续、及时和全面的护理。政府新资助为评估 on-site model（如 OSP）提供了契机，建议利用此类资助开展评估，若成功可考虑扩展至其他专业。选择合适的就业与服务模式有助于优化居民照护。