用于治疗由内皮功能障碍引起的角膜水肿的培养人角膜内皮细胞的成本-效用分析：基于蒙特卡洛模拟模型

《Canadian Journal of Ophthalmology》：Cost-utility analysis of cultured human corneal endothelial cells for corneal edema secondary to endothelial dysfunction: a Monte Carlo simulation model

　　本研究通过蒙特卡洛模拟模型，比较了hCEC注射疗法与DSAEK/DMEK手术在角膜内皮功能障碍治疗中的成本效益。结果显示，hCEC组预手术等待时间更短（103天 vs 174天），终末视力更优（logMAR 0.02 vs 0.22），QALY为11.76 vs 9.20，ICER为2764.46美元/QALY，显著低于成本效益阈值50000美元，且当hCEC成本≤10000美元时具有绝对优势。模型考虑了患者年龄、手术并发症、经济负担及效用值等参数，验证了hCEC在改善视觉质量和降低长期经济负担方面的潜力。

　　在现代医学领域，越来越多的研究开始关注如何通过创新技术解决传统治疗方法存在的局限性。其中，针对角膜内皮功能障碍导致的角膜水肿，注射式人角膜内皮细胞疗法（cultured human corneal endothelial cells, hCEC）正逐渐成为一种备受瞩目的替代方案。这项研究通过经济模拟模型，评估了hCEC疗法与当前标准治疗——Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty (DSAEK) 和 Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) 在治疗角膜内皮功能障碍方面的成本效益。研究结果表明，hCEC疗法在成本效益方面表现优异，尤其是在考虑患者整体健康状态和生活质量的综合评估中，展现出更高的性价比。

### 角膜内皮功能障碍与传统治疗的局限性

角膜内皮功能障碍是导致视力丧失的重要原因之一，其主要表现为角膜水肿，严重影响患者的视觉质量。全球范围内，角膜移植手术是治疗此类疾病的常见手段，然而，传统的DSAEK和DMEK手术仍然面临诸多挑战。首先，角膜供体资源有限，供体与患者之间的比例约为1:70，这意味着许多患者需要长时间等待合适的角膜移植机会。其次，手术过程复杂，不仅需要高超的技术，还可能引发多种术后并发症，如移植物脱失、再次手术需求、继发性青光眼、晶状体钙化、黄斑水肿、瞳孔阻塞性青光眼、白内障形成和房水误入等。这些因素不仅增加了医疗成本，也影响了患者的治疗效果和生活质量。

此外，DSAEK和DMEK手术对供体角膜的依赖性较高，而hCEC疗法则具有显著优势。hCEC疗法不需要依赖供体角膜，而是通过体外培养的内皮细胞进行治疗，从而避免了供体短缺的问题。同时，该疗法的手术时间相对较短，且术后恢复较快，减少了患者的等待时间和医疗资源的占用。这些特点使得hCEC疗法在提高治疗效率和改善患者预后方面展现出巨大潜力。

### hCEC疗法的优势与临床效果

hCEC疗法的核心在于利用体外培养的角膜内皮细胞进行注射治疗，以恢复角膜的正常功能。近年来，随着相关研究的深入，hCEC疗法在多个临床试验中显示出良好的安全性和有效性。例如，一项为期5年的随访研究显示，hCEC治疗后，11只眼睛中有10只恢复了正常的角膜功能，表明该疗法具有较高的成功率。此外，hCEC疗法在术后并发症发生率方面也优于传统的DSAEK和DMEK手术。例如，在日本的临床试验中，hCEC的术后感染风险仅为0.053%，而DSAEK和DMEK手术的感染风险则分别为6.3/10,000和0.20%。这些数据表明，hCEC在降低术后并发症发生率方面具有明显优势。

除了降低并发症风险，hCEC疗法还能够显著提高患者的视觉质量。研究表明，接受hCEC治疗的患者术后视觉功能改善程度较高，且术后视力恢复更快。例如，一项比较分析显示，hCEC疗法的术后视觉改善幅度（logMAR值）为0.83（SD 0.30），而DSAEK和DMEK的改善幅度分别为0.48（SD 0.40）和0.57。这表明，hCEC疗法在改善患者视觉功能方面具有更显著的效果。

此外，hCEC疗法在术后随访方面也表现出优势。传统的DSAEK和DMEK手术需要较长的随访时间，约595.89天，而hCEC疗法的随访时间仅为301.16天。这不仅减少了患者的医疗负担，也降低了医疗机构的运营成本。在术后并发症管理方面，hCEK疗法的患者中，70%无需进行进一步的随访，而DSAEK和DMEK的患者中，只有30%无需进一步随访。这种差异进一步凸显了hCEC疗法在减少术后干预需求方面的优势。

### 经济模型与成本效益分析

为了全面评估hCEC疗法与传统治疗在成本效益方面的差异，研究团队构建了一个基于蒙特卡洛模拟的经济模型。该模型覆盖了患者的整个生命周期，考虑了多种因素，包括手术等待时间、术后并发症发生率、视觉功能改善程度以及医疗成本等。模型结果显示，hCEC疗法的平均寿命成本为$18,139.03（SD $1,040.93），而DSAEK和DMEK的平均寿命成本为$11,039.38（SD $531.78）。虽然hCEC的初始成本略高于传统手术，但其带来的视觉质量提升和减少的术后干预需求，使得整体成本效益显著优于DSAEK和DMEK。

在成本效益分析中，研究团队采用了质量调整生命年（QALYs）作为衡量标准。QALYs是一种综合考虑生命质量和生命长度的指标，能够更全面地评估不同治疗方案对患者生活质量的影响。结果显示，hCEC疗法的平均QALYs为11.76（SD 2.74），而DSAEK和DMEK的平均QALYs为9.16（SD 3.22）。这意味着，hCEC疗法不仅能够延长患者的寿命，还能够显著提高其生活质量。

此外，研究团队还通过成本效益接受曲线（cost-effectiveness acceptability curve）进一步验证了hCEC疗法的经济可行性。该曲线显示，当成本效益阈值低于$5,000时，hCEC疗法在成本效益方面具有明显优势。而当成本效益阈值超过$5,000时，hCEC疗法仍然在大多数情况下表现出更高的性价比。这一结果表明，hCEC疗法在大多数医疗场景下都具有较高的成本效益，尤其是在患者等待时间较长、供体短缺严重的地区。

### hCEC疗法的潜在应用与推广前景

hCEC疗法的经济优势不仅体现在直接的医疗成本上，还在于其对医疗资源的优化利用。传统的DSAEK和DMEK手术需要大量的供体角膜和复杂的手术操作，而hCEC疗法则可以显著减少对供体角膜的依赖，从而缓解供体短缺带来的医疗压力。此外，由于hCEC疗法的手术时间较短，可以提高手术效率，减少医院的手术室占用时间，进一步优化医疗资源配置。

在全球范围内，角膜移植手术的需求正在不断增加，但供体短缺的问题依然严峻。根据一项全球调查显示，目前有约12.7万名患者正在等待角膜移植手术，其中200万来自中国，700万来自印度。这些数据表明，角膜供体短缺已成为全球范围内的一大挑战。而hCEC疗法的出现，为解决这一问题提供了新的思路。通过体外培养的角膜内皮细胞进行治疗，不仅可以减少对供体角膜的依赖，还能够提高手术的成功率和患者的满意度。

### hCEC疗法的挑战与未来研究方向

尽管hCEC疗法在临床效果和经济可行性方面表现出色，但其在实际推广过程中仍然面临一些挑战。首先，目前关于hCEC疗法的长期效果和安全性研究仍然有限，缺乏大规模的临床数据支持。其次，hCEC疗法的实施需要一定的技术条件和设备支持，这在一些医疗资源相对匮乏的地区可能难以实现。此外，hCEC疗法的推广还需要相关政策的支持，包括医保报销、伦理审查和临床指南的制定等。

为了进一步验证hCEC疗法的临床效果和经济价值，未来的研究需要从多个方面展开。一方面，需要进行更大规模的临床试验，以收集更多关于hCEC疗法长期效果和安全性数据。另一方面，需要评估不同国家和地区的医疗资源状况，以确定hCEC疗法在不同医疗体系中的适用性。此外，还需要探索hCEC疗法在不同患者群体中的应用效果，包括不同年龄、性别和基础疾病背景的患者。

### 结论

综上所述，hCEC疗法在治疗角膜内皮功能障碍方面展现出显著的临床优势和经济价值。通过蒙特卡洛模拟模型的评估，hCEC疗法不仅能够提高患者的视觉质量和生活质量，还能够有效缓解角膜供体短缺带来的医疗压力。然而，为了实现hCEC疗法的广泛应用，还需要进一步的研究和政策支持。未来，随着技术的不断进步和临床经验的积累，hCEC疗法有望成为治疗角膜内皮功能障碍的重要手段，为全球更多患者带来福音。