《Current Problems in Diagnostic Radiology》：The PE Puzzle: Identifying and Differentiating Mimics of Acute and Chronic Pulmonary Embolism on CTPA
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肺栓塞（PE）诊断面临影像学假象挑战，CTPA作为金标准仍存在技术局限和误诊风险。本文系统分类了急性/慢性PE的影像学 mimics，包括伪影、肿瘤、邻近结构伪影及慢性PE特征，提出通过双源CT、ECG门控和衰减标准优化诊断，强调鉴别诊断对避免过度抗凝的重要性。
Catalina Jaramillo | Kristina Ramirez-Garcia | Emma Ferguson | Carlos S. Restrepo | Daniel Ocazionez
德克萨斯大学休斯顿健康科学中心，诊断与介入影像学系，德克萨斯州休斯顿
摘要
肺栓塞（PE）由于其非特异性的临床表现以及与多种疾病的影像学特征重叠，仍然是一个诊断难题。计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）是诊断PE的金标准，但技术限制和类似病变的存在可能导致假阳性结果。本文综述了急性及慢性PE的主要影像学鉴别诊断，分为几种类型：伪影和血流缓慢现象、肿瘤性病变、邻近结构引起的假性缺损以及慢性PE的类似表现。特别强调了常见的陷阱，如运动伪影、肺动脉造影伪影和对比剂短暂中断等问题。我们概述了独特的影像学特征，并提供了优化采集方案和提高解读准确性的实用策略，包括使用双源CT、心电图门控技术和基于衰减的判别标准。识别这些鉴别诊断因素对于避免误诊和确保适当的临床管理至关重要。本文旨在为放射科医生和培训生提供一个结构化的诊断框架，以提高他们在解读CTPA时对PE的诊断信心和准确性。
引言
肺栓塞（PE）是一种常见且可能危及生命的疾病，因其临床表现多样而被称为“伟大的伪装者”。其症状与其他许多疾病重叠，使得诊断变得复杂。患者可能无症状，也可能出现呼吸困难、胸痛和肺心病等轻度至重度症状。
没有一种独特的体格检查发现、心电图异常或实验室指标对PE具有高度敏感性和特异性。D-二聚体、肌钙蛋白和B型利钠肽等生物标志物在心肌梗死、心包炎、心肌炎和左心衰竭中也可能升高。
1,2同样，右心室负荷增加的其他情况也可能出现心电图（ECG）上的右心室 strain 标志。
1,3
CT肺血管造影（CTPA）是诊断急性PE和慢性PE（CPE）的主要影像学方法。1,4虽然床边超声心动图有助于临床决策，但它缺乏决定性的诊断依据。5通气/灌注（V/Q）扫描可能因纵隔肿块压迫肺动脉（PA）、肺出血等多种情况而产生假阳性结果。6,7因此，本文重点讨论了在CTPA上可能模仿PE的各种情况，这些情况可能导致假阳性诊断。我们强调了减少误诊的方法，并考虑了更准确可靠的鉴别诊断方法。其他影像学方法中的陷阱虽然具有临床相关性，但超出了本文的范围。
诊断算法
为了提高诊断准确性并减少假阳性结果，我们将PE的类似病变分为四类：伪影和血流缓慢现象、肿瘤性病变、邻近结构引起的假性缺损以及慢性PE的类似表现。放射科医生和培训生需要评估图像质量，以排除伪影（如增强不良或运动伪影）。肿瘤性病变的特点是边缘不规则和增强不均匀，而假性缺损则是由邻近结构引起的扭曲所致。
伪影和血流缓慢现象
CTPA中的伪影和血流缓慢现象是由于技术因素导致的非预期图像失真，可能引起PE的假阳性诊断。CT伪影会严重降低图像质量，其来源包括数据采集相关的物理因素以及患者相关问题（如运动或金属物质的存在）。血流伪影是由于造影血液与非造影血液之间的湍流混合造成的。
肿瘤性病变
放射科医生应识别非血栓性导致的肺血管充盈缺损，包括肿瘤侵犯。原发性肿瘤和转移性疾病都可能模拟PE，其中后者更为常见。13活跃的癌症约占所有静脉血栓栓塞性事件的20%。42这种重叠表明，在疑似PE的鉴别诊断中必须仔细考虑肿瘤性病变，因为准确识别对于正确诊断至关重要。
邻近解剖结构引起的假性缺损
当肺动脉附近的淋巴结、肿块或钙化等结构在影像上造成PE的假象时，就会出现假性缺损。这些异常可能会扭曲或掩盖肺血管，导致对PE的错误判断。仔细评估解剖结构和周围组织有助于避免误诊。在复杂病例中，矢状位和冠状位重组图像可以提供更清晰的视图。
5.1 肺门淋巴结肿大可能模仿栓塞，导致PE的假阳性诊断。
慢性PE的类似表现
由于慢性PE的影像学特征较为微妙且与其他疾病重叠，因此经常被误诊。早期识别至关重要，因为未经治疗的慢性PE可能导致进行性肺动脉高压（PH），增加发病率和死亡率。值得注意的是，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是唯一可以通过肺动脉内膜切除术治愈的PH类型。鉴于多种疾病在影像上可能模仿慢性PE，将其与其他疾病区分开来对于准确诊断至关重要。
结论
由于PE的临床表现多样且在影像上容易与其他疾病混淆，因此诊断仍然具有挑战性。CTPA是诊断PE的金标准，但由于存在假阳性的可能性，放射科医生需要接受相关培训以识别这些类似病变。通过将这些病变分类为不同的类型，我们可以更准确地减少误诊，确保适当的治疗，并避免不必要的抗凝治疗。
资金披露
本研究未获得以下任何组织的资助：美国国立卫生研究院（NIH）、Wellcome Trust、霍华德·休斯医学研究所（HHMI）或其他任何资助来源。
