综述：COVID-19与颌骨坏死：关于临床表现和治疗结果的系统评价

《Current Problems in Surgery》：COVID-19 and Jaw Osteonecrosis: A systematic review on clinical presentations and treatment outcomes

　　COVID-19与颌骨无菌性坏死关联性研究显示，12例患者中75%为男性，平均年龄49岁，83.3%累及上颌骨，主要症状为骨暴露和疼痛，手术清创联合抗生素治疗有效率达87%。

　　近年来，随着全球范围内对新冠病毒（SARS-CoV-2）及其引发的疾病——新冠状肺炎（COVID-19）的深入研究，人们逐渐意识到该病毒不仅对呼吸系统造成影响，还可能通过多种机制影响到其他器官和系统。其中，口腔系统作为人体的重要组成部分，也成为了关注的焦点之一。在新冠状肺炎患者中，口腔表现形式多样，包括口干、黏膜病变、味觉异常等，而其中一种较为罕见但具有潜在严重后果的状况是颌骨无菌性坏死（Osteonecrosis of the Jaw, ONJ）。该研究旨在探讨新冠状肺炎与颌骨无菌性坏死之间的潜在关联，以及相关的临床表现、治疗方法和随访结果。

### 研究背景与意义

新冠状肺炎是一种由SARS-CoV-2病毒引起的急性呼吸道传染病，自2019年底首次爆发以来，迅速在全球范围内传播，给公共卫生系统带来了巨大挑战。根据世界卫生组织（WHO）的报告，截至2024年6月，全球已有超过7.75亿人感染该病毒，造成了大量的死亡和长期健康影响。尽管大多数患者能够通过适当的治疗实现康复，但仍有部分患者在恢复后出现各种并发症，其中一些与口腔健康密切相关。

口腔是SARS-CoV-2病毒入侵人体的重要门户之一，因此，新冠状肺炎患者可能会出现一系列口腔症状。这些症状包括口干、口腔黏膜损伤、味觉改变等，但其中某些较为严重的状况，如颌骨无菌性坏死，引起了医学界的广泛关注。颌骨无菌性坏死是一种罕见但可能危及生命的疾病，其特征是颌骨组织的局部坏死，通常与长期使用抗吸收药物（如双膦酸盐）或接受放射治疗有关。然而，随着新冠状肺炎的流行，一些患者在感染后出现了类似的症状，但并未有明显的外伤或药物使用史，这引发了关于SARS-CoV-2病毒是否与颌骨无菌性坏死之间存在潜在联系的讨论。

### 研究目的与方法

本研究采用系统综述的方法，对与新冠状肺炎相关的颌骨无菌性坏死的临床表现、治疗方式及随访结果进行了全面分析。研究的主要目的是探讨SARS-CoV-2感染是否可能成为颌骨无菌性坏死的一个诱因，并评估其在不同患者群体中的发生情况。研究过程中，作者依据PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，对PubMed、Scopus、Embase和Google Scholar等国际权威数据库进行了检索，时间范围截止到2024年6月24日。通过筛选符合标准的文献，最终纳入了四篇研究，共涉及12名患者。

在纳入标准方面，研究要求所有纳入的文献必须为人类研究，并且明确描述了患者在新冠状肺炎感染后出现的颌骨无菌性坏死。此外，排除了与药物使用、放射治疗或其他因素相关的病例，以确保研究结果的准确性。通过两名独立研究者对文献进行筛选和数据提取，确保了研究过程的客观性和可靠性。对于存在争议的文献，研究者引入了第三位研究者进行仲裁，从而减少了偏倚的可能性。

### 研究结果与分析

研究结果显示，12名患者中，有10名（83.3%）出现了上颌骨无菌性坏死，而仅有2名（16.7%）涉及下颌骨。这一数据表明，上颌骨相较于下颌骨更容易受到SARS-CoV-2感染的影响。患者的平均年龄为49岁，男性占大多数（75%），说明该疾病在性别分布上可能存在一定的倾向性。值得注意的是，所有患者均接受了糖皮质激素治疗，这可能是导致颌骨无菌性坏死的一个重要诱因。尽管糖皮质激素在新冠状肺炎的治疗中被广泛应用，但其与颌骨无菌性坏死之间的关系仍需进一步探讨。

在治疗方面，所有患者均接受了手术清创作为主要治疗手段。手术清创可以有效去除坏死组织，促进组织修复，并减少感染风险。此外，所有患者均接受了抗生素治疗，以预防或控制可能的继发感染。尽管部分患者在治疗后出现了术后并发症，如口鼻通道沟通（oroantral communication）和持续性炎症反应，但总体来看，大多数患者的病情得到了缓解，其中87%的患者在随访期间疾病得到完全控制，仅13%的患者存在持续性症状。随访时间平均为7.2个月，表明该疾病的临床预后相对较好，但仍有进一步观察的必要。

### 临床表现与机制探讨

在临床表现方面，患者主要表现为颌骨疼痛、骨暴露、口腔炎症等。这些症状与颌骨无菌性坏死的典型特征相符，但部分患者的症状还与新冠状肺炎的其他表现重叠，例如发热、咳嗽等。这提示我们，在新冠状肺炎患者中，颌骨无菌性坏死可能与病毒本身的感染机制有关，也可能与患者的免疫反应、凝血功能异常或微生物感染等因素相互作用。

关于发病机制，研究指出，SARS-CoV-2病毒可能通过多种途径影响颌骨健康。首先，病毒可能直接侵袭口腔黏膜，导致局部组织损伤和炎症反应。其次，病毒与ACE-2受体的结合可能影响局部血供，进而导致组织坏死。此外，新冠状肺炎引发的全身性炎症反应，如细胞因子风暴，也可能对颌骨造成间接损伤。最后，凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血（DIC），可能增加微血栓形成的风险，从而影响颌骨的血液供应，导致组织坏死。

尽管这些机制尚未完全明确，但研究者指出，颌骨无菌性坏死与颌骨骨髓炎在某些方面存在相似性，但二者在病理生理机制和治疗方式上存在显著差异。颌骨骨髓炎通常是由细菌感染引起的，而颌骨无菌性坏死则更多与病毒感染或免疫反应有关。因此，在临床诊断过程中，区分这两种疾病显得尤为重要。

### 与颌骨骨髓炎的鉴别

在实际临床中，颌骨无菌性坏死与颌骨骨髓炎常常被混淆。这两种疾病在症状上存在一定的重叠，例如疼痛、牙齿松动、口腔溃疡等，但它们的发病机制和治疗方式却截然不同。颌骨骨髓炎通常需要抗生素治疗和外科手术，而颌骨无菌性坏死则更依赖于手术清创和长期随访。此外，微生物培养的结果对于两者的鉴别具有重要意义。在颌骨无菌性坏死的情况下，微生物培养通常为阴性，而在颌骨骨髓炎中，微生物培养则可能为阳性。

研究者特别指出，一些文献在描述新冠状肺炎相关病例时，将颌骨无菌性坏死与颌骨骨髓炎混为一谈，这可能影响了对疾病本质的理解。因此，有必要对这两种疾病进行更明确的区分，以便为患者提供更加精准的诊断和治疗方案。

### 临床建议与未来研究方向

基于本研究的结果，作者提出了一些临床建议。首先，新冠状肺炎患者在康复后仍需密切监测其口腔健康状况，特别是那些在治疗过程中使用了糖皮质激素或其他抗吸收药物的患者。其次，对于出现颌骨疼痛、骨暴露或口腔炎症的患者，应进行详细的临床评估，以排除其他可能的病因，如颌骨骨髓炎或外伤。最后，手术清创仍然是目前治疗颌骨无菌性坏死的主要手段，尽管尚无统一的治疗指南，但该方法在多数患者中显示出了良好的疗效。

尽管本研究为理解新冠状肺炎与颌骨无菌性坏死之间的关系提供了重要信息，但仍存在一些局限性。首先，研究数据主要来源于病例报告和病例系列，这些研究类型可能存在一定的偏倚，尤其是在样本量较小的情况下。其次，由于颌骨无菌性坏死的发病率较低，相关病例的报道相对较少，这限制了研究的广度和深度。此外，目前尚无明确的诊断标准，这使得不同研究之间的结果难以直接比较。最后，研究未能提供对照组，因此无法准确评估糖皮质激素在疾病发生中的具体作用。

为了进一步明确新冠状肺炎与颌骨无菌性坏死之间的关系，未来的研究应着重于以下几个方面。首先，需要开展更大规模的临床研究，以获取更全面的数据。其次，应建立统一的诊断标准，以便不同研究之间的结果可以相互验证和比较。此外，应探索更精确的分子机制，以揭示SARS-CoV-2病毒如何影响颌骨健康。最后，还需评估不同治疗方法的疗效，以确定最佳的治疗方案。

### 研究的局限性与展望

尽管本研究在探讨新冠状肺炎与颌骨无菌性坏死之间的关系方面取得了一定进展，但仍存在一些局限性。首先，研究样本量较小，仅包括12名患者，这可能影响研究结果的普遍适用性。其次，由于颌骨无菌性坏死的发病率较低，相关病例的报道仍然有限，这使得研究难以得出更加精确的结论。此外，目前尚无统一的诊断标准，不同研究可能采用不同的方法来识别和分类病例，这可能导致结果的不一致性。最后，研究未能提供对照组，因此无法明确糖皮质激素在疾病发生中的具体作用。

未来的研究应更加注重病例的多样性，包括不同年龄、性别和基础疾病的患者，以更全面地了解新冠状肺炎对颌骨健康的影响。同时，应加强与基础科学研究的结合，探索SARS-CoV-2病毒与颌骨无菌性坏死之间的潜在分子机制。此外，还需进一步评估不同治疗方法的疗效，以确定最有效的治疗方案。通过这些努力，可以为新冠状肺炎患者提供更加精准的口腔健康管理和治疗建议。

### 结论

综上所述，本研究揭示了新冠状肺炎与颌骨无菌性坏死之间可能存在一定的关联。尽管目前的研究仍存在一定的局限性，但手术清创作为主要治疗方法，在多数患者中显示出了良好的临床效果。同时，研究强调了在临床实践中区分颌骨无菌性坏死与颌骨骨髓炎的重要性，特别是在缺乏明确微生物培养结果的情况下。为了更好地理解和管理这一罕见但重要的并发症，未来的研究应进一步扩大样本量，明确诊断标准，并探索更精确的治疗方案。通过这些努力，可以为新冠状肺炎患者提供更加全面的口腔健康评估和干预措施，从而降低相关并发症的发生率和严重程度。