缅怀卢西安·L·利普（Lucian L. Leape，1930–2025）

《American Journal of Health-System Pharmacy》：Remembering Lucian L. Leape (1930–2025)

　　Lucian Leape（1927-2025）是推动医疗安全系统革新的先驱，其著作《人无错，系统有责》倡导通过系统优化而非惩罚来预防医疗错误，影响了美国医院药师协会（ASHP）的用药安全政策，包括错误上报机制和二次受害者支持。

　　

摘录

卢西恩·利普（Lucian Leape）是一位医生，他让世人意识到许多医疗和用药错误是可以且应该被预防的。他于2025年6月30日去世，享年94岁。

利普的工作对美国医院药师协会（ASHP）的用药安全政策产生了深远影响，这些政策包括该协会在错误报告、良好工作文化原则以及对用药错误“第二受害者”（即因他人错误而受到影响的受害者）的支持方面的立场声明。ASHP在条形码技术、计算机化处方输入以及用药流程标准化方面的举措，都体现了利普在其职业生涯中一直倡导的患者安全理念。

利普原本是一名儿科外科医生，他在20世纪80年代开始参与哈佛医疗实践研究（Harvard Medical Practice Study），着手调查医疗伤害问题。该研究的初步成果于1991年发布，发现大量患者伤害与医疗管理实践和低标准的护理有关。此后，他将余生都致力于患者安全与错误预防的研究、写作和演讲工作。

利普最著名的成就或许是作为《人非圣贤，孰能无错：构建更安全的医疗体系》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）一书的合著者。这份由美国医学研究所（现国家医学院）于2000年发布的报告呼吁重新审视错误预防的方法，重点在于重新设计医疗系统以降低错误发生的概率，并废除那些阻碍错误报告和分析的惩罚性政策。