PLASMA Chile研究：揭示智利心力衰竭患者低左心室射血分数治疗现状与心脏植入式电子设备应用障碍

　　本研究针对智利心力衰竭（HF）伴左心室射血分数降低（LVEF≤40%）患者治疗数据缺乏的现状，开展了前瞻性多中心队列研究。通过评估2017 AHA/ACC/HRS指南依从性，发现患者虽能获得标准药物治疗（β受体阻滞剂96%，MRA 84%），但心脏植入式电子设备（CIED）应用率仅34.4%，主要受制于医疗系统准入障碍（34%等待审批）。研究揭示了指南与实践之间的显著差距，为改善中低收入国家心血管疾病管理提供了关键证据。

　　

在心血管疾病领域，心力衰竭（Heart Failure, HF）始终是困扰全球健康的重大挑战。这种危及生命的临床综合征不仅显著降低患者生活质量，还伴随着高致残率和过早死亡风险。更严峻的是，高昂的治疗费用和频繁住院给患者家庭及医疗系统带来沉重经济负担。流行病学数据显示，人类终生发生心力衰竭的风险高达24%——相当于每四人中就有一人可能遭遇此病，而确诊患者的预期寿命可能比普通人群缩短达60%。

尽管国际医学界已制定出详尽的管理指南，但在智利等拉丁美洲国家，关于心力衰竭患者特别是伴有左心室射血分数降低（LVEF≤40%）群体的真实世界治疗数据和临床结局信息仍然十分有限。2004年的ICARO注册研究虽然提供了智利心衰患者的初步概况，但未能涵盖心脏植入式电子设备（CIED）的使用情况。更令人担忧的是，国际PARADIGM-HF试验显示，拉丁美洲地区CIED的使用率仅有4%，远低于北美地区的56%，凸显出区域间医疗资源分配的显著不平等。

心脏植入式电子设备包括植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）设备，对于LVEF≤35%的心力衰竭患者具有明确的生存获益。这些设备能有效预防因室性心动过速或心室颤动引起的猝死，是2017年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和心律学会（HRS）联合指南中的I类推荐。然而，在现实临床实践中，许多符合适应症的患者并未接受这些救命设备。

为了全面了解智利心力衰竭患者的治疗现状、评估指南依从性、识别CIED应用障碍并分析设备植入与死亡率的关系，由Rubén Aguayo、Fernando Lanas、Hugo Verdejo等专家领衔的研究团队开展了名为PLASMA Chile的前瞻性多中心观察性队列研究。

研究人员采用了多中心前瞻性队列设计，在2021年3月至2022年12月期间，从智利四个地区的六家医院（五家公立、一家私立）招募参与者。研究采用非概率便利抽样方法，每家医院连续招募34-50名患者。入选标准为年龄≥18岁、确诊心力衰竭且左心室射血分数≤40%的成人患者。排除标准包括LVEF>40%、无法遵循研究计划或已参与其他临床试验者。

研究通过专业心血管研究人员招募患者，获取知情同意后，进行基线访视和6个月、12个月两次随访。数据收集包括社会人口学特征、临床病史、心力衰竭特征、症状表现、药物治疗和CIED使用情况。所有数据通过REDCap Cloud平台安全管理。统计分析采用描述性统计和Cox单变量回归模型，样本量基于250名受试者的估算，以确保研究具有足够的统计学效能。

研究结果

患者特征

研究最终纳入243名患者，平均年龄63岁，男性占73.3%。大多数患者居住在城市地区（84%），享有公共医疗保险（94.7%）。合并症包括高血压（67.1%）、糖尿病（30%）和肥胖（37%）。41.2%有心肌梗死病史，38.7%存在左束支传导阻滞。心力衰竭病因以缺血性心肌病（42%）和特发性扩张型心肌病（33.7%）为主。患者平均心衰病史3.8年，中位LVEF为25%，NYHA心功能分级以II级（48.1%）和III级（28.4%）为主。

药物治疗

基线时，96%的患者接受β受体阻滞剂治疗，84%使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），53%使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），40%使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。这些药物治疗率在随访期间保持稳定，总体符合国际指南推荐。

CIED使用情况

在215名LVEF≤35%的患者中，74人（34.4%）基线时已植入CIED：植入式心律转复除颤器（ICD）占41.9%，心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）占25.7%，心脏再同步化治疗起搏器（CRT-P）占17.6%，普通起搏器（PM）占14.9%。在141名基线未植入CIED的患者中，57人（26.5%）符合植入指征，但仅有27名符合2017 ACC/AHA/HRS指南推荐的患者在随访期间接受了ICD或CRT-D植入。

障碍分析

在38名符合指征但未接受CIED植入的患者中，34%因等待植入审批而处于等候名单中，24%仍在接受评估流程中。其他原因包括死亡（11%）、失访（5.3%）、患者退出研究（2.6%）、医师判断不适宜（2.6%）、经济或资源限制（2.6%）以及植入指征确定过晚（2.6%）。

死亡率分析

随访期间共记录26例死亡。接受ICD或CRT-D植入的患者组一年全因死亡率为13.2%，而未接受设备治疗或接受非推荐设备治疗组为11.5%。Cox单变量回归分析显示两组间无统计学显著差异（风险比0.95，95%置信区间0.42-2.18）。死亡原因包括心源性死亡（14例）、心源性猝死（3例）和非心源性死亡（9例）。

PLASMA Chile研究揭示了智利心力衰竭管理中的双重现实：一方面，药物治疗方面取得了显著成就，β受体阻滞剂、MRA等关键药物的使用率与国际标准接轨；另一方面，CIED的应用存在明显不足，仅有约三分之一的适合患者接受了这些救命设备。

这种差距主要源于非临床因素，特别是医疗系统层面的障碍。长达数月的等待审批和评估流程成为患者获取适时治疗的主要瓶颈，这反映出医疗资源分配、护理流程协调和政策支持方面的系统性问题。

研究的阴性结果——即CIED植入组与未植入组在一年死亡率上无显著差异——可能受随访时间较短的影响。既往研究表明，CIED的生存获益通常在更长的观察期内显现，五年死亡率可降低36%-42%。短期随访可能无法充分捕捉这些设备的保护效应。

值得注意的是，智利的情况在拉丁美洲并非例外。该地区CIED使用率普遍偏低，与北美和欧洲存在显著差距。这种差距不仅反映了经济资源的不平等，也揭示了医疗优先事项设置和系统运行效率方面的深层次问题。

PLASMA Chile研究的价值在于提供了基于真实世界数据的全面评估，为政策制定者和医疗管理者提供了改进依据。研究强调需要多层面干预：在系统层面，需要优化审批流程、缩短等待时间、增加资源分配；在提供者层面，需要加强指南教育、改善转诊路径；在患者层面，需要增强对CIED益处的认识和接受度。

随着2023年ACC/AHA/HRS指南的更新，CIED适应症将进一步扩大，这对智利等国的医疗系统提出了更高要求。未来需要在扩大准入的同时，确保资源的高效利用和患者的适时治疗，最终实现指南推荐与临床实践的统一，改善心力衰竭患者的长期预后。