为低收入人群提供全额补贴并直接配送必要的慢性病治疗药物：一项试点随机对照试验

《Journal of the National Medical Association》：Full subsidy and direct delivery of essential chronic disease medications for low-income populations: A pilot randomized controlled trial

　　本研究针对低收入人群术后药物依从性问题，采用随机对照试验设计，比较了常规护理、药物补贴、床边和家庭递送药物等干预措施的效果。结果显示，综合干预组（药物补贴+床边及家庭递送）在3个月后药物依从性最高（87.5%），且生活质量评分优于其他组，提示多维度干预可能有效改善低收入人群的药物依从性。

　　这项研究聚焦于低收入人群在出院后药物依从性问题的解决，探讨了一种创新的护理过渡干预方法，该方法直接针对影响药物依从性的社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）。药物依从性一直是影响患者长期健康状况的重要因素，尤其在慢性病管理中，其重要性更为突出。在美国，药物非依从性已被证实与超过125,000例死亡和每年超过5280亿美元的医疗费用相关。研究发现，药物非依从性在社会经济地位较低、教育水平有限、健康素养不足的群体中更为严重，尤其是那些患有多种慢性疾病的人。这类人群通常面临诸如药物费用高昂、缺乏前往药店的交通工具、以及出院时未获得足够药物等多重障碍。

传统的药物治疗管理（Medication Therapy Management, MTM）干预措施，如药物重整、药物教育和随访，虽然在某些群体中显示出一定的效果，但在低收入人群中却未能有效改善药物依从性。这表明，单纯依赖传统的药物管理手段可能不足以应对这些群体所面临的复杂挑战。因此，研究者提出了一种新的干预模式，该模式结合了药物补贴、出院时的床边药物发放以及后续的家庭送药服务，以期能够更全面地解决药物依从性问题。

在研究设计方面，该研究是一项试点性的实用性随机对照试验（Pragmatic Randomized Controlled Trial, PRCT），旨在评估这种新型干预措施的实际可行性和初步效果。研究对象为来自一所大型安全网医院的住院成人患者，这些患者具有 Medicaid 保险或无保险状态，并且患有至少两种与门诊护理相关的慢性疾病（Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSC）。ACSC 是指那些可以通过高质量初级医疗护理预防住院的疾病，如高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺病等。这类疾病在低收入和非洲裔美国人中尤为常见，且与较高的可预防性住院率相关。

研究将患者随机分配到四个不同的干预组：1）常规护理组；2）全额药物补贴组；3）出院时床边发放药物并随后家庭送药组；4）全额药物补贴结合床边发放和家庭送药组。所有干预措施均通过标准化的医院药房流程实施，并持续了3个月。研究使用广义线性模型（Generalized Linear Models）来评估患者对慢性病药物的平均依从性，以及通过患者报告的健康相关生活质量调查（Behavioral Risk Factor Surveillance System Health-Related Quality of Life Survey）来评估其生活质量。

研究结果显示，42名随机分配的患者中，大多数为无保险人群（52%），男性（60%），非洲裔美国人（81%）。平均年龄为51.1岁，其中80.9%的患者教育水平低于高中毕业，51.3%的患者健康素养较低。在基线调查中，40.4%的患者表示无法支付房租和水电费，28.6%的患者居住在不安全的社区，45.2%的患者在过去一年中经历过食物不安全。这些数据表明，低收入人群在出院后面临严重的经济和生活条件限制，这些因素直接影响了他们获取和使用药物的能力。

在3个月的随访中，第四组（全额药物补贴结合床边发放和家庭送药）的药物依从性最高，达到87.5%（p=0.20）。相比之下，第一组（常规护理）的依从性为69.5%，第二组（全额药物补贴）为64.2%，第三组（床边发放和家庭送药）为59.3%。虽然这些结果在统计学上并未达到显著水平，但它们表明，结合药物补贴和药物发放服务的干预措施可能对改善药物依从性具有积极作用。此外，在调整了基线生活质量后，第四组患者报告的过去30天内身体状况不佳的天数最少，分别为7.8天，而其他组分别为15.5天、11.1天和10.3天（p=0.25）。这说明，该干预不仅有助于提高药物依从性，还可能改善患者的整体健康状况和生活质量。

从社会决定因素的角度来看，该研究强调了经济负担、交通不便和医疗系统缺陷在影响药物依从性中的关键作用。例如，药物费用是低收入患者无法获得必要药物的主要障碍之一，而缺乏交通工具则进一步限制了他们获取药物的能力。此外，出院时未提供足够的药物也导致了药物短缺问题，影响了患者的治疗效果。这些因素共同构成了一个复杂的挑战，使得传统的药物管理措施难以奏效。

研究还指出，尽管已有部分研究支持药物补贴和药物发放服务在改善药物依从性方面的潜在作用，但这些策略尚未在 Medicaid 和无保险人群中得到充分验证。因此，该研究不仅提供了初步证据，还为未来更大规模的临床试验奠定了基础。通过结合多种干预手段，如药物补贴、床边发放和家庭送药，研究者试图克服低收入人群在出院后面临的多重障碍，从而提高他们的药物依从性。

研究的实施地点是美国田纳西州孟菲斯市的一家大型非营利性医疗机构。孟菲斯市的低收入和少数族裔人口比例较高，这使得该研究具有重要的现实意义。根据相关数据，孟菲斯市的谢尔比县居民中有25%是 Medicaid 受益人，46%是非洲裔美国人，25%的居民生活在贫困线以下。这些背景信息进一步说明了研究对象的代表性，以及该研究在实际医疗环境中开展的必要性。

在概念框架方面，研究采用了 Andersen 的健康服务利用行为模型（Andersen's Behavioral Model of Health Services Utilization）。该模型认为，健康服务的使用取决于环境因素、人口特征以及健康需求等因素。在本研究中，环境因素包括药物补贴和药物发放服务，而人口特征则涉及患者的经济状况、教育水平和健康素养。健康需求则体现在患者对慢性病药物的依从性上。通过这一模型，研究者能够更系统地分析干预措施对药物依从性的影响，并为未来的干预设计提供理论支持。

研究的结果表明，虽然该干预措施在统计学上未达到显著性，但在实际操作中显示出一定的潜力。例如，第四组患者在药物依从性和生活质量方面的表现优于其他组。这提示我们，针对低收入人群的护理过渡干预需要更全面地考虑社会决定因素，并通过多方面的措施来改善他们的健康状况。此外，研究还指出，护理过渡干预的成功不仅依赖于药物管理本身，还涉及医疗系统的整体改进，包括药物发放流程的优化和对患者社会需求的关注。

从政策和实践的角度来看，该研究为医疗系统提供了重要的参考。首先，它强调了药物补贴在改善药物依从性中的作用。对于低收入患者而言，药物费用是影响他们能否持续服药的重要因素。因此，医疗机构和政策制定者需要考虑如何在不增加财政负担的情况下，为患者提供必要的药物支持。其次，研究结果支持了床边发放和家庭送药服务的可行性。这些服务能够有效减少患者因交通不便而无法获取药物的问题，从而提高他们的依从性。然而，这些措施的实施需要一定的资源和组织能力，这在一些资源有限的医疗机构中可能面临挑战。

此外，研究还指出，尽管已有研究支持药物补贴和药物发放服务的潜在效果，但这些策略在 Medicaid 和无保险人群中尚未得到充分验证。因此，未来的研究需要进一步探索这些干预措施在不同人口群体中的适用性和效果。同时，研究还强调了健康素养在药物依从性中的作用。低健康素养的患者可能更难理解药物的使用方法和重要性，因此，提高他们的健康素养水平可能是改善药物依从性的关键。

综上所述，这项研究提供了一个新的视角，即通过解决社会决定因素来改善药物依从性。它不仅验证了药物补贴和药物发放服务的初步效果，还为未来的护理过渡干预提供了重要的理论和实践依据。研究结果表明，针对低收入人群的护理过渡干预需要更加系统化和多维度的策略，以克服他们在出院后面临的多重障碍。通过这种干预方式，医疗机构不仅能够提高患者的药物依从性，还可能改善他们的整体健康状况和生活质量，从而实现更有效的慢性病管理。