耐多药肺炎链球菌血清型15A致医院获得性肺炎的病例分析及其临床启示

　　本刊推荐：针对日益严峻的耐多药（MDR）肺炎链球菌医院感染问题，研究人员报道了一例由非疫苗血清型15A-ST63引起的医院获得性肺炎（HAP）。该菌株对β-内酰胺类、大环内酯类等多类抗生素耐药，但左氧氟沙星治疗有效。研究强调了对疫苗逃逸克隆开展持续监测和及时调整经验性治疗方案的重要性。

　　

在全球范围内，肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）一直是社区获得性肺炎的重要病原体，但在医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia, HAP）中却较为少见。随着13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的广泛接种，疫苗未覆盖的血清型感染逐渐增多，尤其是表现出多重耐药（Multidrug-resistant, MDR）特征的菌株，给临床治疗和感染控制带来了新的挑战。其中，血清型15A作为典型的非疫苗血清型和高耐药克隆，近年来在全球范围内呈现上升趋势，引起了临床和微生物学界的广泛关注。

在这一背景下，研究人员报道了一例由MDR肺炎链球菌血清型15A引起的早期医院获得性肺炎病例，深入分析了其临床特点、微生物学特征及治疗应对，文章已正式发表于《Infection》。该研究不仅为临床医生提供了宝贵的诊疗经验，也为后续流行病学监测和防控策略的制定提供了重要依据。

在研究过程中，作者综合运用了临床微生物学、分子生物学和影像学等多种技术方法。通过支气管肺泡灌洗液样本的培养和鉴定明确病原体；采用Eiken Dry Plate肉汤微量稀释法完成抗菌药物敏感性试验（Antimicrobial susceptibility testing）；通过荚膜肿胀试验（Quellung反应）进行血清分型；利用多位点序列分型（Multilocus sequence typing, MLST）对分离株进行序列型别鉴定；并结合胸部影像学检查辅助诊断与评估病情进展。

案例描述

患者为71岁男性，在接受脊柱融合手术后第4天出现发热、脓痰及氧饱和度下降，影像学检查显示右下肺实变，诊断为医院获得性肺炎。尽管初期使用了氨苄西林/舒巴坦治疗，患者病情仍持续恶化，需转入ICU并行机械通气。微生物检验最终确认为肺炎链球菌感染。

微生物学与药敏特征

病原学检查显示，该分离株对青霉素（MIC=8 μg/mL）、头孢曲松（MIC≥16 μg/mL）、美罗培南（MIC=1 μg/mL）、大环内酯类和克林霉素均耐药，但对左氧氟沙星和万古霉素敏感。经血清分型和MLST分析，鉴定为血清型15A、序列型63（ST63），属于全球范围内日益流行的MDR克隆。

治疗与转归

根据药敏结果，治疗方案调整为左氧氟沙星，患者临床症状明显改善，后续恢复良好。

讨论与机制推测

该菌株的广谱β-内酰胺类耐药性可能与青霉素结合蛋白（PBP）编码基因（如pbp1a、pbp2x、pbp2b）的突变和基因重组有关。其中，pbp1a基因与曾在美国流行的MDR 19A-ST320克隆高度同源，可能介导了对碳青霉烯类的耐药。同时，该菌株对大环内酯类和林可酰胺类药物的共同耐药提示erm(B)基因可能参与核糖体靶位修饰机制。

感染控制与流行病学意义

肺炎链球菌虽非常见的HAP病原体，但在早期HAP中仍占有一定比例。该病例及国际相关报道提示MDR肺炎链球菌具备医院内传播潜力，需引起感染控制方面的高度重视。尽管本研究未开展主动追踪，未发现继发病例，但仍提醒临床需保持警惕，尤其是在检测到非典型或耐药肺炎球菌时。

结论与展望

本案例充分表明，MDR肺炎链球菌血清型15A-ST63可导致早期HAP，且可能无法被常规经验性治疗覆盖。因此，在高风险人群中需警惕该类感染，及时评估治疗反应并调整用药。此外，从临床和感控双角度出发，应持续加强对非疫苗血清型MDR肺炎球菌的监测与研究，为未来优化经验性治疗方案和疫苗设计提供依据。