目标照护沟通记录与专科姑息会诊对住院患者费用相关结局的影响分析

　　为解决重症患者目标照护沟通(GOCC)记录不足及其对医疗费用影响不明的问题，研究人员开展多中心横断面研究，通过倾向评分匹配分析发现：早期记录GOCC并联合专科姑息会诊(SPC)可显著降低住院死亡率(aOR 0.15)、30天再入院率(aOR 0.68)及总直接成本(β -0.18)，证实整合姑息治疗能实现医疗质量与成本控制的双重优化。

　　

在美国医院收治的危重症患者中，目标照护沟通（Goals of Care Conversations, GOCC）的记录率长期处于低位，而这类沟通对于明确患者价值观、协调治疗方案具有关键作用。尽管部分医疗系统鼓励临床医生开展并记录GOCC，但多数机构尚未建立标准化流程。在医疗系统普遍面临财务压力的背景下，亟需证据证明GOCC不仅能提升医疗质量，还能降低医疗成本。既往研究表明，涉及专科姑息治疗（Specialty Palliative Care, SPC）的GOCC可能减少住院时间和费用，但这些研究存在明显局限——未能确认GOCC是否实际发生并被记录，且未区分SPC用于疼痛管理或目标照护的不同影响。

为填补这一研究空白，Gina M Piscitello团队在《The Journal of Pain》发表了一项多医院横断面研究，通过倾向评分匹配方法，评估2019-2021年间四家医院267,375名成年住院患者的数据，重点分析记录GOCC与SPC对费用相关结局的关联性。

研究采用多变量逻辑回归和线性回归模型，通过电子健康记录（EHR）识别标准化GOCC模板笔记和专科会诊记录。关键技术包括：利用健康系统人工智能模型预测90天死亡风险，基于Charlson合并症指数（CCI）评估疾病严重程度，通过倾向评分匹配控制年龄、种族、保险状态等混杂因素，并详细统计住院直接成本（含显性成本和服务成本）。

研究结果揭示：

一、患者特征与匹配队列

在267,375名患者中，仅7%（19,186人）有GOCC记录，5%（12,300人）接受SPC。高死亡风险（>60%）患者中，55%有GOCC记录，49%接受SPC。倾向评分匹配后形成24,600人队列，SPC组与无SPC组在基线特征上实现均衡。

二、SPC联合GOCC的费用结局

GOCC与SPC联合显著降低院内死亡风险（aOR 0.15, 95% CI 0.12-0.18）、30天再入院率（aOR 0.68, 95% CI 0.57-0.82）和住院时间（β -0.07）。对存活患者，总直接成本显著降低（β -0.18）；ICU患者成本同样下降（β -0.13）。早期（入院48小时内）记录GOCC与SPC联合效果更显著，成本降幅达28%。

三、单纯GO记录的整体影响

单纯GOCC记录（无论是否含SPC）反而关联更高院内死亡率（aOR 8.77）、更长住院时间（β 0.25）和更高成本（β 0.18），提示GOCC可能更常用于临终患者而非早期干预。

四、亚组分析结果

无SPC患者中，早期GOCC仍关联较低成本；而超高死亡风险患者中，GOCC与SPC未显着改变成本结局，反映病情严重性对费用影响的主导作用。

结论部分强调：早期记录GOCC并整合SPC可显著改善费用相关结局，尤其对存活患者和ICU患者效果突出。这一发现为医院系统推广标准化GOCC倡议提供了经济性依据，同时凸显专科姑息治疗在协调沟通、预立医疗计划和跨团队协作中的独特价值。研究局限性包括观察性设计无法推断因果、单医疗系统数据限制外推、以及未评估GOCC内容质量的影响。未来需深入探索SPC促成成本节约的具体机制，以在姑息医疗资源短缺背景下优化初级姑息干预策略。