综述：儿童遗传性多发性外生骨疣下肢畸形的管理现状

　　本综述深入探讨了儿童遗传性多发性外生骨疣（HME）所致下肢畸形的外科治疗策略，系统回顾了髋、膝、踝关节成角畸形的生长引导技术（如临时性半骨骺阻滞术）及截骨矫形术的应用与疗效，为临床精准干预提供了重要参考。

　　

遗传性多发性外生骨疣概述

遗传性多发性外生骨疣（Hereditary Multiple Exostoses, HME）是一种罕见的常染色体显性遗传病，其特征是骨骼于毗邻骨骺的区域形成多发的良性软骨帽骨性肿瘤，即骨软骨瘤。患者多为儿童，中位诊断年龄为3岁，约80%在10岁前确诊。该病主要由EXT1和EXT2基因的突变引起，这两个基因编码的糖基转移酶参与硫酸肝素（HS）的合成。硫酸肝素蛋白聚糖对于调节软骨细胞增殖与分化至关重要，影响包括Wnt/β-catenin在内的多种信号通路。EXT1或EXT2的功能丧失性突变会破坏HS的生物合成，导致骺板周围祖细胞极性丧失、增殖方向改变，最终形成外生骨疣。成年HME患者有3-6%的风险发生恶性转化为软骨肉瘤。

髋部畸形的管理

约25%的HME患者会出现有症状的髋外翻（Coxa Valga）。股骨颈干角增大以及股骨颈和转子间区域的增大限制了髋关节活动，可能导致疼痛性的坐股撞击，并增加半脱位和潜在脱位的风险。除了切除骨软骨瘤肿块外，可能还需要进行股骨近端内翻截骨术和/或骨盆截骨术以改善稳定性和对线。研究表明，HME成人患者中髋关节发育不良很常见，并且全髋关节置换术的平均年龄为51岁，较普通人群更早。对于髋外翻，可采用经骺板螺钉半骨骺固定术进行生长引导矫正。有研究报道，使用该技术后，颈干角改善了12°，髋臼指数改善了12%，股骨头覆盖率改善了7%。对于严重畸形，则需行股骨近端内翻截骨术，并结合外科髋关节脱位技术切除导致撞击的外生骨疣。

膝关节畸形的管理

近90%的HME患者会在股骨远端、胫骨近端和/或腓骨近端出现病变，影响膝关节对线和生物力学负荷。约20-58%的膝关节会发展为膝外翻（Genu Valgum），0-17%会出现内翻（Varus）畸形。股骨远端病变更多导致内翻畸形，而胫骨近端病变则主要导致外翻畸形。治疗首选临时性半骨骺阻滞术，使用Blount骑缝钉、张力带钢板或经骺板螺钉。研究表明，股骨远端畸形的矫正速度约为每月0.55°，胫骨近端约为每月0.32°，总体复发率约为每月0.21%。需要注意的是，评估和矫正应同时针对股骨和胫骨的畸形，以恢复各骨段的机械轴，而不仅仅是矫正机械轴偏移，避免产生倾斜的关节线。此外，有病例报告称，切除股骨远端内侧或胫骨近端的骨软骨瘤后，可能因局部充血刺激生长板而导致继发性膝外翻，术后需密切监测。

踝关节畸形的管理

至少一半的HME患者会出现踝外翻（Ankle Valgus）。其发生与胫骨和/或腓骨（近端、远端或两者）的外生骨疣有关，而腓骨缩短被认为是导致踝外翻发展的一个主要原因。在 reviewed 的38名成年HME患者中，83%存在踝外翻，22%在平均48岁时出现关节退行性变。治疗主要采用胫骨远端内侧和內踝的半骨骺阻滞术，可使用骑缝钉、钢板或经骺板螺钉。矫正速度在每月0.35°至0.63°之间，但复发率也较高，在每月0.09°至0.37°之间。踝外翻还可能伴有因腓骨缩短导致的踝关节外侧不稳，即平移性距骨不稳（TTI）。对于这种情况，除了切除导致踝穴增宽的骨软骨瘤和进行胫骨远端内侧生长引导外，可能还需要进行腓骨延长术以提供外侧支撑。采用Malhotra分类法对腓骨远端位置进行分级有助于评估严重程度和指导治疗。值得注意的是，有报道称临时性半骨骺阻滞术后可能出现內踝发育停滞，但其临床意义尚不明确。

结论与展望

HME是一种导致上下肢畸形的疾病。对于生长中的患儿，成角畸形通常可通过半骨骺阻滞术等生长引导技术进行矫正，其原则与通用指南一致。手术时机需确保有足够的剩余生长潜力来实现矫正目标，并需密切监测以防止过度矫正或畸形复发。应尽可能在一次手术中同时完成骨软骨瘤切除和对线矫正等多种操作，以减少患儿的手术次数。目前缺乏关于EXT1和EXT2不同基因型与关节畸形严重程度及手术预后关系的深入研究。未来的基因型-表型研究以及针对HME患者的长期随访研究，将有助于评估其骨关节炎风险，并确定哪些手术能有效改善生活质量和活动能力，从而为儿童治疗策略提供更好的指导。在药物治疗方面，虽然曾研究过像帕罗伐汀（Palovarotene）这样的视黄酸受体γ（RAR-γ）激动剂来抑制软骨形成，但因导致骺板早闭等副作用而中止。在外科手术仍是主要治疗手段的当下，对下肢畸形的积极管理对于改善功能、减轻疼痛和预防早发性关节退变至关重要。