综述：急性脑损伤中PEEP的病理生理学与临床应用

　　本综述系统探讨了呼气末正压（PEEP）在急性脑损伤患者中的双刃剑效应：在通过改善氧合（如预防肺不张、促进肺泡复张）实现肺保护的同时，可能因影响颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）及心脑交互作用而带来神经生理风险。作者强调需基于个体化评估（如肺可复张性、脑血管自动调节功能）平衡呼吸获益与潜在脑灌注损害，为临床精准化机械通气提供重要参考。

　　

病理生理机制：PEEP与多器官交互作用

呼气末正压（PEEP）作为机械通气的核心参数，通过维持肺泡开放状态、改善通气/血流比例失调来提升氧合效率，但其生理效应远超出呼吸系统范畴。在急性脑损伤患者中，PEEP引起的胸腔内压升高可传导至颅内腔，直接导致静脉回流受阻和颅内压（ICP）增高。同时，PEEP对心输出量的抑制可能进一步降低脑灌注压（CPP），尤其在血容量不足或心功能不全的个体中更为显著。值得注意的是，脑自主调节功能的完整性成为决定PEEP耐受性的关键——当自主调节机制受损时，CPP的波动将直接转化为脑血流的改变，加剧二次脑损伤风险。

临床应用的矛盾与挑战

尽管PEEP在预防肺不张、减轻 ventilator-induced lung injury（VILI）方面具有明确获益，但其神经生理耐受性在脑损伤群体中高度异质。研究指出，肺与胸壁弹性、肺可复张性、液体负荷状态及心功能等因素共同构成PEEP效应的调节网络。例如，高可复张性肺患者可能从较高PEEP中获益，而低可复张性者则面临氧合改善有限却承接受更高ICP风险的局面。此外，低血容量或分布性休克患者对PEEP的血流动力学反应更为敏感，需密切监测CPP与ICP的实时变化。

个体化策略与监测技术

当前证据支持以“肺与脑联合保护”为目标的个体化PEEP设定策略。通过高级监测技术如经颅多普勒（TCD）评估脑血流速度、颅内压监测仪追踪ICP动态、以及床旁超声评估肺复张性与心脏前负荷，临床团队可构建PEEP实施的综合决策模型。试验性PEEP滴定（如4-5 cmH₂O阶梯调整）中同步观察ICP、CPP及氧合指标的变化，已成为神经重症单元的操作推荐。未来研究需进一步整合多模态监测数据，建立预测PEEP耐受性的生物标志物体系。

结论与展望

PEEP在急性脑损伤管理中的角色需权衡呼吸系统获益与神经系统风险。个体化设置应基于肺力学特性、血流动力学状态及脑自主调节能力等多维度评估。新兴技术如驱动压导向的PEEP设定、脑血管反应性监测等，有望提升PEEP应用的精准性与安全性。最终目标是通过优化机械通气策略，实现脑-心-肺三大系统的协同保护，改善患者神经功能预后。