颈动脉支架术后3个月双联抗血小板治疗的安全性与有效性：一项倾向评分匹配分析

　　为解决颈动脉支架置入术(CAS)后双联抗血小板治疗(DAPT)最佳疗程不明确的问题，研究人员开展了一项多中心回顾性研究，比较了3个月与更长DAPT疗程的安全性和有效性。结果显示，3个月DAPT方案在预防缺血事件方面效果相当，但显著降低出血风险(HR 6.21, 95%CI 1.23-31.4)。这一发现为个体化抗血小板治疗策略提供了重要依据。

　　

在脑血管疾病治疗领域，颈动脉支架置入术(Carotid Artery Stenting, CAS)已成为颈动脉内膜切除术的重要替代方案。然而，术后抗血小板治疗策略，特别是双联抗血小板治疗(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)的最佳持续时间，一直是临床实践中争论的焦点。过长疗程可能增加出血风险，而过短疗程又可能导致支架内血栓形成等缺血事件。目前国际指南缺乏明确推荐，日本国内也存在类似的不确定性，这与经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)领域已有相对明确的DAPT时长建议形成鲜明对比。

为了解决这一临床难题，来自日本横滨市立大学研究生院医学研究科神经外科的Manato Kishi、Taisuke Akimoto等研究人员开展了一项多中心回顾性研究，比较了3个月DAPT与更长疗程DAPT在CAS患者中的安全性和有效性。该研究结果发表在《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》上，为临床决策提供了重要证据。

研究人员主要采用了回顾性队列研究和倾向评分匹配(Propensity Score Matching)的分析方法。他们收集了2010年至2022年间四家医疗中心347例接受CAS治疗患者的临床数据，通过严格的纳入排除标准最终纳入266例患者。使用逻辑回归模型计算倾向评分，以1:1的比例匹配了80对患者，确保两组基线特征均衡可比。统计分析采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估缺血和出血事件的风险差异。

患者特征

研究共纳入266例患者，其中111例接受3个月DAPT，155例接受超过3个月DAPT。匹配后两组各80例患者，基线特征包括年龄、性别、临床症状、病变特征、合并症、用药情况和实验室参数均达到良好平衡。匹配后症状性颈动脉疾病患病率在两组均为40.0%。

亚组分析：三联治疗 versus 单纯DAPT

在35例需要口服抗凝治疗的患者中，出血事件发生率为5.7%，缺血事件为2.9%，与单纯DAPT治疗组相比无显著差异。

非手术期出血和缺血并发症

在整个随访期间，颅内和颅外出血并发症发生在9例患者中(3个月DAPT组2.5% vs 超过3个月组8.8%)。缺血事件发生在14例患者中(3个月组5.0% vs 超过3个月组12.5%)。对数秩检验显示，超过3个月DAPT与更高的出血并发症发生率显著相关(HR: 6.21, 95%CI 1.23-31.4, p=0.014)，而缺血事件发生率无显著差异(HR 2.90, 95%CI 0.89-9.46, p=0.077)。

总患者缺血和出血并发症的单因素和多因素分析

对347例患者的分析显示，卒中发生48例，其中24例在CAS术后1个月内发生。出血事件发生在24例(6.9%)患者中，其中仅2例接受3个月DAPT。多因素逻辑回归分析显示，超过3个月DAPT是出血事件的独立危险因素(OR=5.46; 95%CI: 1.23-23.78; p=0.024)。缺血事件发生在32例(9.2%)患者中，多因素分析显示症状性状态是缺血的独立预测因素(OR 2.99; 95%CI 1.32-7.44; p=0.012)。

研究结论和讨论部分强调，这项多中心倾向评分匹配分析表明，CAS术后3个月DAPT方案随后转换为单药抗血小板治疗(Single Antiplatelet Therapy, SAPT)与更长DAPT疗程相比，缺血事件风险相当但出血风险显著降低。三个重要发现值得关注：首先，大多数缺血并发症集中在CAS术后第一个月内，强调围手术期管理的重要性；其次，症状性颈动脉疾病而非DAPT持续时间是复发缺血的主要预测因素；第三，延长DAPT会增加出血风险，特别是在3个月后。

这些发现支持对大多数患者在3个月后降阶为SAPT，而延长治疗应保留给那些具有特别高缺血风险的患者。从PCI领域获得的证据也支持 shorter DAPT策略，TICO和SMART-CHOICE随机试验及Palmerini等的荟萃分析表明，1-3个月DAPT后改为单药治疗在缺血结局方面不劣于延长治疗，同时降低出血风险。

该研究的实际意义在于为CAS术后抗血小板治疗提供了个体化策略的依据。对于没有高缺血风险因素的患者，早期抗血小板治疗降阶可能是更安全、更合适的策略。同时，研究也指出需要根据患者具体的缺血和出血风险评估制定个体化的抗血小板策略。

值得注意的是，研究中他汀类药物使用与缺血事件的关联很可能反映了治疗指征的混淆，而不是他汀的直接不良反应。接受他汀治疗的患者通常具有潜在的血管风险因素，这些因素可能独立增加缺血性卒中风险。

研究也存在一些局限性，包括回顾性设计、缺乏标准化血小板功能检测、技术操作和抗血小板方案不统一等。此外，使用双层支架(特别是CASPER装置)的患者被排除在外，因此研究结果主要适用于使用传统支架的患者。

总之，这项研究表明，3个月DAPT方案可以在大多数接受CAS的患者中安全实施。然而，并发症的持续发生凸显了进一步改进安全性的必要性。研究发现大多数卒中发生在围手术期，特别是在术后第一个月内，强调了在这一关键时间窗内卒中预防的重要性。这些发现为制定基于患者个体风险的抗血小板治疗策略提供了重要依据，有望优化CAS患者的临床结局。