安全网医院缺血性卒中患者预后差异研究：基于全国住院样本数据库的分析

　　本研究针对安全网医院(SNHs)资源有限可能影响卒中护理质量的问题，通过分析美国国家住院样本(NIS)大数据发现，在SNHs治疗的缺血性卒中患者院内死亡率(aOR 1.14)和复合不良结局风险(aOR 1.18)显著高于非SNHs，且住院时间更长(5.6±7.7天vs 4.5±5.4天)。特别值得注意的是，无安全网特征(医疗保险/私人保险)患者在SNHs接受治疗时结局更差。该研究揭示了医疗资源分配不均对卒中预后的重要影响，为改善SNHs卒中护理质量提供了重要依据。

　　

在全球范围内，缺血性卒中仍然是导致长期残疾和死亡的主要原因之一。这种疾病需要及时干预以减轻脑损伤并改善患者预后，这使得有效的卒中护理提供变得至关重要。在缺乏全民医疗保障的医疗体系中，缺血性卒中的管理可能面临独特的挑战，特别是在安全网医院(Safety-net hospitals, SNHs)中——这些医院被定义为其使命或授权是为医疗系统中与社会经济劣势相关的不成比例的未参保、医疗补助(Medicaid)和其他脆弱患者群体提供服务。

这些机构在为服务不足人群提供护理方面至关重要，但通常在资源受限的情况下运作，并面临独特的基础设施障碍，影响了医疗服务的提供。研究表明，与在非安全网机构(non-SNHs)治疗的患者相比，在SNHs治疗的各种急症患者往往经历更差的结局。这些差异是多因素的：除了这些患者在潜在风险因素负担和治疗可及性方面存在重要差异外，SNHs提供的护理质量也受到质疑。

尽管已经认识到这些差异，但明确解决缺血性卒中护理与SNHs交叉点的文献仍然有限。先前的研究主要集中在患者层面的安全网负担，如种族和/或社会经济差异。由于医院水平变异导致的卒中结局差异已被强调，但与SNHs与非SNHs相关的差异尚未得到表征。

为了填补这一知识空白，研究人员Michelle Zhan和Shumei Man开展了一项重要研究，论文发表在《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》上。他们利用2016年至2019年的美国国家住院样本(NIS)数据库，对≥18岁因急性缺血性卒中住院的患者进行了回顾性研究，比较了在SNHs与非SNHs治疗的有或无安全网特征患者的特征和结局。

研究采用了几个关键技术方法：使用NIS这一全美最大的全支付方住院数据库；通过ICD-10-CM编码识别相关诊断和程序；采用Elixhauser合并症指数评估患者合并症负担；将安全网医院定义为未参保或Medicaid患者比例最高的前四分位医院；建立包含院内死亡率、急性呼吸衰竭、气管切开术和脓毒症的复合不良结局指标；使用多变量回归模型调整社会经济学因素和合并症后分析预后差异。

患者特征比较结果

研究人员识别了加权总计1,823,985名患者，其中448,965名(24%)在SNHs治疗，1,375,020名(76%)在non-SNHs治疗。与non-SNHs患者相比，SNHs患者更年轻(68.3±14.1岁 vs 71.2±13.7岁)，更可能是非白人族群(51.2% vs 28.9%)，有更高比例的安全网特征患者(21.6% vs 10.4%)和低收入家庭比例(最低四分位，43.5% vs 25.9%)。SNHs患者还表现出更高的NIHSS评分(7.7±7.1 vs 7.1±6.9)和更多癫痫发作(6.4% vs 5.5%)。SNHs中接受血栓切除术的患者比例也更高(4.0% vs 3.3%)，但组织纤溶酶原激活剂(tPA)治疗比例相似(10.2% vs 10.1%)。

调整后结局分析结果

调整社会经济学状况和合并症后，SNHs患者与更高的院内死亡率风险(调整后比值比[aOR] 1.14, 95%置信区间[CI] 1.09-1.19)、急性呼吸衰竭(aOR 1.21, 95% CI 1.17-1.26)、气管切开术(aOR 1.36, 95% CI 1.23-1.50)、脓毒症(aOR 1.36, 95% CI 1.28-1.44)和复合不良结局(aOR 1.18, 95% CI 1.14-1.21)相关。多变量分析显示，SNH是院内死亡率(aOR 1.10, 95% CI 1.05-1.15)和复合不良结局(aOR 1.15, 95% CI 1.11-1.18)的独立预测因子。

按安全网特征分层分析结果

研究人员根据患者的安全网特征进行分类，并比较了每个患者层次在SNHs与non-SNHs中的情况。调整患者人口统计学、基线特征和神经严重程度后，没有安全网特征但在SNHs治疗的患者，与在non-SNHs治疗的患者相比，经历了更差的结局和更多并发症，包括院内死亡率(aOR 1.14, 95% CI 1.09-1.19)和复合不良结局(aOR 1.19, 95% CI 1.15-23)。而有安全网特征的患者在SNHs与non-SNHs治疗时，院内死亡率(2.6% vs 2.5%)或复合结局(7.1% vs 6.9%)没有显著差异。

研究结论和讨论部分强调，本研究描述了安全网负担对因缺血性卒中入院患者临床结局的影响。首先，研究人员观察到在SNHs治疗的患者有更高的院内死亡率和主要并发症。这些患者与社会经济地位较低但卒中严重程度较高相关。SNHs还与更长的住院时间相关。

尽管具有安全网特征(本研究定义为Medicaid保险或无保险)的患者与更高的死亡率和更多不良结局相关，但他们的结局在SNHs或non-SNHs治疗时相当。这表明对于具有安全网特征的患者，其健康结局在很大程度上可归因于其现有的健康相关问题和社会经济困难。此外，那些没有安全网特征但在SNHs接受护理的患者比在non-SNHs治疗的患者结局更差。这种差异模式引起了人们对资源分配的担忧，并建议努力改善缺血性卒中患者的护理。

SNHs的使命是为未参保、保险不足和社会经济弱势人群提供医疗保健。大量文献评估了医院安全网状况对临床结局的影响。在SNHs治疗的患者通常与更大的疾病严重程度相关，因此需要更高强度的护理。与种族和社会经济因素相关的卒中护理差异也已得到广泛研究和充分证实。尽管少数族裔患者和低收入和/或Medicaid保险或未保险的患者往往表现出更严重的缺血性卒中，但再灌注治疗的使用率较低。

研究人员的数据显示，安全网状况与急性缺血性卒中住院后的较差临床结局独立相关。即使在调整了患者人口统计学(包括种族和社会经济因素)、合并症和神经严重程度后，院内结局中观察到的不平等仍然存在。这些发现表明，机构层面的安全网医院的内在因素导致超出患者因素的结局，这可能归因于医院资源。这些机构特征，如基础设施、人员配备和护理协调，可以在确定护理质量和患者结局方面发挥关键作用，超出保险状况和更广泛的社会经济因素。

患者安全网特征已知会显著影响患者结局。研究表明，Medicare-Medicaid双重资格与卒中后更差的结局相关。研究人员从不同角度调查了安全网特征和卒中结局。分别对在SNHs与non-SNHs治疗的有或无安全网特征患者的结局进行了分层和检查。据研究人员所知，这以前没有被研究过，但它使研究人员能够调查与保险无关的安全网特征的结局。

研究发现，具有安全网特征的个体在基线合并症和院内结局方面似乎没有显著差异，无论他们是在SNHs还是non-SNHs治疗。这一发现在进一步考虑患者人口统计学和合并症后仍然有效，包括不同的种族和社会经济因素。另一方面，在SNHs，不符合研究人员安全网标准的患者往往比在non-SNHs治疗的对应患者结局更差。有趣的是，其他表明社会经济劣势的患者特征，如非白人族裔和低收入，在这些在SNHs治疗的患者中普遍存在。这些风险因素，连同合并症和卒中严重程度，可以产生叠加效应并导致较差的结局，尽管在分析中它们都被考虑到了。

然而，这些没有安全网特征的患者在SNHs与non-SNHs的结局差异表明，SNHs观察到的较差结局可能归因于该患者群体的护理。SNHs通常在资源较少、人员有限、技术过时和过度拥挤的情况下运作，这可能损害护理质量，特别是在像缺血性卒中这样的时间敏感条件下。研究人员假设这些问题可能加剧通常不在SNHs见到的患者(例如，那些习惯于高资源医院的患者)的差异，可能导致更差的结局。研究发现支持有针对性的资源分配和质量改进计划实施，努力增强卒中护理基础设施，重点关注SNHs在缺血性卒中患者护理中不成比例影响的方面。

在医疗保健中实施按绩效付费(P4P)计划已成为一种广泛策略，旨在通过将财务报销与临床结局联系起来提高质量和效率。然而，在卒中护理的背景下，P4P对SNHs患者结局的影响可能很复杂。研究人员发现，SNHs服务的患者不成比例地来自社会经济背景较低的人群，并受到更多慢性疾病和更高卒中严重程度的影响。SNHs通常面临比non-SNHs更大的财务约束和资源限制，影响护理质量。SNHs中的财务和资源限制可能导致缺乏专门的卒中护理基础设施。这些资源限制可能导致在获得先进卒中治疗和专门康复服务方面出现延迟，并可能影响所有患者，包括那些在SNHs接受护理的没有安全网特征的患者。虽然P4P计划的主要目标之一是激励提供更高质量护理的医院，但这些SNHs通常由于次优结局而遭受财务处罚，这反过来进一步加剧了现有的差异，并给这些医院及其患者带来压力。

虽然SNHs在为脆弱人群提供医疗保健方面发挥着关键作用，但必须仔细评估SNHs面临的独特挑战在评估这些影响时。SNHs和非SNHs之间缺血性卒中护理结局的差异强调了改善安全网环境中公平护理提供的必要性。解决这个问题可能需要通过实施有效策略来分配资源，优先考虑健康公平，并提高缺血性卒中患者的护理标准，无论其社会经济状况或接受治疗的地点如何。