整形与重建外科医师生殖健康挑战的范围综述：政策变革与性别差异的影响

　　本研究针对整形与重建外科（PRS）领域女性从业者比例上升但生殖健康支持不足的现状，通过系统性范围综述分析17项研究，揭示女性外科医生面临的高不孕率（19.6%-50.7%）、妊娠并发症（39%-56%）、哺乳空间缺乏等突出问题。研究发现美国整形外科委员会（ABPS）2019年推出的12周带薪育儿假政策显著改善了培训环境，但职场污名化和育儿支持不足仍是主要障碍。该研究为优化PRS领域生殖健康政策提供了关键证据，对促进性别平等和职业发展具有重要实践意义。

　　

随着医学领域性别结构的变化，整形与重建外科（Plastic and Reconstructive Surgery, PRS）正经历显著转型。1980年女性仅占整形外科住院医师的12.5%，而到2023年，这一比例已跃升至47%。这种 demographic shift 不仅改变了专业面貌，也凸显了长期以来被忽视的生殖健康挑战。女性外科医生普遍比男性同事生育更少的孩子，面临更高的不孕症风险、更频繁的妊娠并发症，以及辅助生殖技术使用率的上升，这些现象在非外科医学领域却并不明显。究其原因，不规则的工作时间、漫长的培训周期以及强调工作优先的文化传统，共同造成了这种生殖健康领域的性别不平等。

为深入探究这一问题，哈佛医学院Beth Israel Deaconess医疗中心的研究团队开展了一项范围综述（Scoping Review），系统分析了PRS领域生殖与生育挑战的现状。该研究近期发表于《Journal of Surgical Education》，为理解外科医生的生殖健康需求提供了全面证据。

研究人员采用系统性的文献检索策略，遵循PRISMA-ScR指南，在2024年9月对CINAHL、Google Scholar、MEDLINE、PubMed和Scopus等六个数据库进行了全面检索。研究团队制定了明确的纳入排除标准，重点关注随机对照试验、观察性研究、调查问卷和访谈研究，这些研究均探讨了PRS培训医师或执业医师的怀孕、育儿假或家庭规划问题。通过Covidence软件进行文献筛选和数据提取，最终纳入17项符合标准的研究，其中绝大多数（82.35%）为调查问卷研究，共涉及3,145名外科医生。所有研究均经过混合方法评估工具（MMAT）的质量评价。

研究结果揭示了七个关键主题领域：

在生育模式方面，研究发现女性整形外科医生生育生物子女的比例（51%-57%）显著低于男性同事（77%-88%）。女性首次活产的平均年龄为32-34岁，而男性为29岁，均高于美国普通人群的平均水平（女性27.4岁，男性30.9岁）。76.5%的女性故意因职业生涯推迟生育，这一比例略高于男性的67.4%。

不孕症问题严重影响19.6%-50.7%的整形外科医生，而普通美国女性的不孕症比例为12.9%-34.7%。辅助生殖技术使用率为9.8%-19.6%，与普通人群的10%和所有女性外科医生的15%相当。值得注意的是，58%的培训医师表示如果费用不是障碍，他们会选择卵母细胞冷冻保存来保存生育能力，而目前美国女性中仅有0.01%选择此项技术。

产科并发症方面，39%-57%的女性外科医生报告经历了妊娠并发症，远高于普通人群的15%-25%。早产是最常见的并发症，发生率为14.2%（普通人群为8%-12%）。流产率介于24%-44%之间，也高于普通人群的21%。

育儿假政策在2020年发生重大转变，美国整形外科委员会（ABPS）将培训医师的育儿假延长至12周，且不影响毕业时间。此前，大多数培训项目缺乏正式的育儿假政策，产妇平均休假时间仅约1个月，且75%的住院医师工作至分娩当日。政策变革后，75%的受访者认为这是解决工作与生活平衡问题的重大改进，近50%表示这会增加他们在培训期间生育的可能性。

哺乳支持方面，2020年前仅12%-20%的机构有正式哺乳政策，而2024年这一比例升至66.15%。然而，75%的加拿大整形外科医生受访者表示缺乏足够的泵奶空间，29.4%的培训医师能在手术室附近找到哺乳设施。47%的女性对哺乳持续时间表示不满，工作需求迫使三分之二的女医生提前终止母乳喂养。

childcare 负担主要落在女性外科医生身上。男性外科医生中有75.7%依靠配偶提供日间育儿服务，而女性中仅有19.8%能获得配偶支持，多数需要雇佣外部帮助（38.5%选择保姆，22.5%选择其他帮手）。一半的受访者表示难以找到适应外科医生工作时间的 childcare 服务，且经济压力巨大。

职场态度方面，68%的女性认为怀孕在外科医生职业中存在负面污名，女性比男性更可能报告这种负面看法（70.4% vs. 51.1%）。72%的住院医师和近期毕业生不愿在培训期间怀孕，主要原因是不愿延迟培训和难以平衡育儿与培训需求。值得注意的是，那些在政策变革后开始培训的医师表示，这些变化积极影响了他们选择外科住院医师培训的决定。

研究讨论部分指出，尽管政策变革取得了积极进展，但性别相关的挑战仍然存在。ABPS育儿假政策的成功可能源于其与委员会认证要求的整合，为项目遵守提供了明确激励。然而，像2022年通过的《PUMP for Nursing Mothers Act》这样的政策，在执行层面仍存在差距，许多外科培训医师和执业医师仍然面临哺乳设施 access 有限、请求休息时间时的 discomfort 以及同事和领导支持不一等问题。

一个关键发现是，许多培训医师选择延迟生育至培训结束后，这使得执业医师群体的生殖健康问题同样需要关注。一旦结束培训，这些医师不再受标准化ACGME政策的保护，在确定育儿假和哺乳政策方面更加 vulnerable。这些 vulnerability 可能包括经济挑战（如卵母细胞保存或无薪育儿假）和职业挫折（作为父母的外科医生可能获得领导角色或晋升的机会更少）。

基于研究结果，团队提出了五项具体建议：为培训医师提供辅助生殖技术（包括生育力保存）的保险覆盖或津贴，并允许灵活安排时间以接受相关医疗服务；建立明确的哺乳 accommodation 政策并确保 access 和 awareness，在手术室附近提供专用哺乳空间；提供现场或附近的 childcare 设施， availability 充足以满足外科医生的需求和工作时间，考虑补贴价格或定制付款计划以增加培训医师的 accessibility；增强培训医师日程的灵活性，以更好地支持妊娠第三季度的 accommodation，可能包括轮转日程重新安排或 altered 夜间值班义务；提供额外的支持人员（如医师助理、执业护士、住院医师轮转等）以平衡培训医师休假期间的临床护理义务。

该研究的局限性包括数据仅限于美国和加拿大，可能无法推广到全球外科 workforce；主要依赖横断面调查，存在回忆和自我选择偏倚；数据时间跨度近30年，早期数据可能无法反映当前环境。

研究结论强调，尽管近期政策变革在改善育儿假和哺乳 accommodation 方面取得了显著进展，但本范围综述仍突出了影响女性外科医生的持续差异。更高的产科并发症发生率、不足的哺乳空间、有限的 affordable childcare access 以及职场污名化仍然是关键问题。解决这些差距需要持续倡导和积极的政策改革，以确保公平的职业和生殖支持。通过继续关注这些领域，我们可以培育一个更加包容和支持性的环境，让所有整形外科医生在职业和个人生活方面都能茁壮成长。