普外科住院医师外科伦理学创新课程的效果评估：一项基于需求分析的教学干预研究

　　本文推荐一项针对普外科住院医师的外科伦理学课程研究。为解决住院医师面对复杂伦理困境时信心不足的问题，研究人员设计了6个模块的纵向课程，涵盖治疗异议、上级分歧等核心议题。结果显示，课程显著提升了学员在10个关键领域的自信心(p?<?0.05)，且90%以上参与者认为课程具有重要价值。该研究为外科伦理教育的标准化提供了实践范本。

　　

在外科医疗实践中，医师们每天都面临着独特的伦理挑战。由于外科医生不仅是治疗方案的制定者，更是治疗的直接执行者，这种"接近性（proximity）"特性使得外科医患关系具有特殊性。外科医生对患者负有更直接的责任感，而手术本身必然带来的创伤性，更使得外科伦理困境与其他医学领域截然不同。尽管美国外科医师学会（ACS）早在2006年就出版了《临床外科中的伦理问题》，2017年又更新为《外科护理中的伦理问题》，外科住院医师教育委员会（SCORE）也提供了多个伦理教学模块，但迄今为止，仍然缺乏标准化、被广泛采纳的外科伦理学课程。

这种教育缺失带来了严峻问题：虽然83%的住院医师培训项目主任（PD）支持将伦理学教育纳入必修课程，但实际实施的程序仅占56%。更令人担忧的是，外科伦理学教育往往通过"隐性课程"（hidden curriculum）进行——即通过与非正式的同辈和导师互动中潜移默化地学习。这种非正式的学习方式导致许多外科住院医师在面对常见伦理困境时感到准备不足。

正是在这样的背景下，Steven Char、Rosamond Rhodes、Alexandra Z. Agathis和Celia Divino等研究人员开展了一项创新性研究。他们来自纽约西奈山伊坎医学院外科系普通外科专科，致力于开发一种针对普通外科住院医师的外科伦理学课程，并通过严谨的评估验证其效果。这项研究发表在《Journal of Surgical Education》上，为外科伦理教育提供了重要的实践经验和科学依据。

研究人员采用了几项关键技术方法：首先通过需求评估调查（needs assessment）确定基线水平，使用5点李克特量表（Likert scale）测量信心程度；基于评估结果设计了6个教学模块；采用同行主导（resident-led）的教学模式，由外科住院医师与资深伦理学家共同授课；课程结合二十分钟的讲授和小组案例讨论；使用威尔科克森秩和检验（Wilcoxon rank sum test）进行统计学分析。所有数据来自西奈山医院这一四级医疗中心的64名合格住院医师。

研究结果通过几个方面呈现：

在设计、设置、参与者方面，研究团队首先进行了需求评估，以描述西奈山医院普通外科住院医师对17个关键伦理主题的基线信心水平。共有50名参与者（占符合条件住院医师的68.5%）完成了需求评估，46名参与者随后完成了课程后调查。

在结果方面，研究发现实施课程前，只有29.2%的参与者认为他们能够系统评估和解决新的伦理困境。参与者报告在解决有关治疗异议（2.90?±?1.03）、与资深同事的分歧（2.80?±?0.98）以及对同事专业能力或资格的担忧（2.79?±?0.98）方面的信心最低。在课程直接涉及的10个主题中，参与者信心有显著提高（p?<?0.05）。在参与者最初报告基线信心最高的主题中，课程后信心没有变化。绝大多数参与者认为课程有价值（90.0%）和相关（96.0%）。

在讨论部分，研究人员指出，尽管大多数住院医师承认他们在日常实践中经常需要应对伦理困境，且许多人在医学院期间接受过专门的伦理学教育，但参与者对处理关键外科伦理困境并不自信。这些发现强调了医学院水平的伦理学教育在培养普通外科住院医师方面的不足，以及外科特定伦理学培训的重要性。研究生医学教育阶段的伦理学课程非常适合解决这一需求。

研究还发现，参与者报告最缺乏信心的两个伦理困境都与与外科主治医师或其他资深同事的专业间冲突有关。虽然所有医学领域的学员都可能遇到专业间冲突，但外科培训和文化独特的等级性质，加上外科决策的高风险性，使得与外科主治医师或更资深同事关于是否为患者提供手术的分歧尤其戏剧性。导航这种具有挑战性的情况对外科学员来说很困难，并可能导致严重的道德困境（moral distress）。

在结论部分，研究人员总结道：在这项针对普通外科住院医师的专门外科伦理学课程研究中，发现几个关键外科伦理学主题的基线信心水平较低；他们的6模块、住院医师主导的课程有效提高了这些领域的信心，并受到了参与者的好评。参与者认为课程高度有价值和相关，并表示强烈希望在未来继续开展。

这项研究的重要意义在于它成功开发并验证了一种有效的外科伦理学教学模式。通过采用住院医师主导的模式，该课程规避了许多传统障碍，如缺乏具有伦理学专业知识的教师、由于工作时间限制导致的时间表限制以及缺乏教师兴趣等问题。通过依赖美国外科医师学会的《外科护理中的伦理问题》等现有外科伦理学资源，该课程为其他外科住院医师项目提供了可复制的模型。最重要的是，该课程显著提高了住院医师在关键伦理学领域的信心，为他们更好地应对日常实践中的伦理挑战提供了重要支持。这项研究不仅填补了外科伦理学教育的空白，也为未来的医学伦理学教育提供了重要的实践经验和理论基础。