外科医生工作负荷对术中沟通质量的影响：基于心脏手术中生理性评估工作负荷的观察性研究

　　本研究针对外科医生工作负荷对术中沟通质量的影响问题，开展了一项基于心脏手术中生理性评估工作负荷的观察性研究。通过测量外科医生的心率变异性(HRV)来量化高、低工作负荷时段，并评估其与沟通质量指标（如循环类型、实质性回复等）的关系。研究发现，高工作负荷下外科医生的沟通质量下降，但团队成员会相应调整沟通行为以增强团队韧性。该研究强调了在线工作负荷评估在手术室非技术技能培训中的重要性，为改善患者安全和团队协作提供了新见解。

　　

在当今的外科手术领域，有效的团队协作已成为确保患者安全的关键因素。然而，手术室中的沟通问题却屡见不鲜，成为影响手术效果的重要隐患。多项研究表明，不当的术中沟通频繁发生，对患者安全造成负面影响。例如，有研究发现近三分之一的沟通事件存在各种问题，包括时机不当、内容不准确、目的不明确或对象错误等。更令人担忧的是，超过三分之一的沟通失败会对手术过程产生可观察到的负面影响，包括程序效率低下和团队紧张关系加剧。

在心脏手术这类高风险操作中，沟通协调问题尤为突出。研究发现，沟通不畅是小儿心脏手术中关键术中任务被打断的最常见原因，同时也是体外循环期间手术错误的最强预测因素。面对这些挑战，医学界开始借鉴航空业的经验，通过建立标准化沟通协议来减少沟通失误。然而，外科手术本身对医生提出了相当高的认知要求，可能影响其表现和健康状态。

根据认知负荷理论，当情境需求（如任务复杂性和时间压力）超过我们固有的有限认知资源时，表现就会恶化，错误发生的可能性也会增加。研究表明，过度的工作负荷和压力会损害外科医生的技术性和非技术性技能。尽管有效的术中沟通在关键任务中尤为重要，因为它能防止错误发生并升级为患者伤害，但关于工作负荷对手术室沟通影响的研究却相当有限。

传统上，关于术中工作负荷的研究主要依赖术后自我报告方法，这些方法虽然能够评估主观工作负荷体验，但由于其回顾性质，可能在检测更精细时间分辨率的工作负荷变化方面存在局限。相比之下，心率变异性(HRV)等生理传感器能够实现实时数据的连续收集，为研究术中团队动态提供了新的可能性。

在这项发表在《Journal of Surgical Education》的研究中，研究人员开展了一项前瞻性观察研究，旨在通过使用HRV量化心脏手术过程中的不同工作负荷水平，来考察工作负荷对术中沟通的影响。研究团队记录了超过100小时的手术过程，并转录了外科医生、麻醉团队和灌注师之间的所有沟通内容。

研究采用了多项关键技术方法：通过Polar H10胸带记录心电图(ECG)数据，使用Kubios软件进行RR间隔的噪声和伪影自动校正，计算连续RR间隔差异的均方根(RMSSD)作为HRV指标来评估外科医生的工作负荷。研究人员将RMSSD值按百分位数分为高工作负荷和低工作负荷段，并对手术录音进行转录和匿名化处理。沟通质量按照既定标准进行标注，包括循环类型、实质性回复、定向交流和沟通错误等指标。统计分析采用负二项混合效应模型和广义线性混合效应模型(GLMER)来评估工作负荷对沟通质量和频率的影响。

研究结果显示，在24例手术中，共观察到5777例与病例相关的沟通交流，其中60%由外科医生发起，40%由麻醉团队或灌注师发起。就沟通质量而言，实质性"回调"沟通（即"回读"）最为常见。研究发现，外科医生与灌注师之间的沟通显示出最高比例的回调交流（78%），而与麻醉组的沟通则显示出最低的回调交流率（44%）。

沟通内容分析显示，近一半的沟通涉及五个最常见的手术任务："停止体外循环(ECC)"（14.6%）、"心脏停搏液"(Cardioplegia)（11.7%）、"拔管"(Decannulation)（8.6%）、"吸力管理"(Suction Management)（7.9%）和"插管"(Cannulation)（5.9%）。不同任务间的沟通质量存在显著差异，例如在主动脉钳夹/松开相关交流中，开放循环沟通最少见（5%），而回调沟通最常见（93%）。

关于工作负荷与沟通质量的关系，研究发现了几个重要现象。当外科医生处于高工作负荷时，他们接收来自灌注师或麻醉团队通讯的频率显著降低（IRR=0.64）。在沟通质量方面，外科医生在高工作负荷期间更不可能进行实质性回复（IRR=1.23）和用姓名称呼他人（IRR=0.84），但更可能以回调方式回复（IRR=1.14），而不太可能以开放循环方式回复（IRR=0.75）。

有趣的是，其他团队成员也会根据外科医生的工作负荷状态调整自己的沟通行为。当外科医生处于高工作负荷时，他们更可能用姓名称呼外科医生（IRR=1.50），并且更可能进行实质性回复（IRR=1.50）。

研究结论表明，术中沟通质量随着工作负荷水平的变化而变化，外科医生在高工作负荷期间的定向交流和实质性交流较少。其他团队成员似乎会相应地调整其沟通行为，这有助于手术室团队在高压力情况下的韧性。这些结果强调了在线工作负荷测量对于评估和培训手术室非技术技能的重要性。

这些发现与认知负荷理论相一致，该理论认为当与任务、个人和环境相关的需求超过可用认知资源时，表现就会恶化。实质性回复是回读沟通的关键要素，因为它确认信息被正确理解。同样，用姓名称呼他人可以防止关于谁必须根据信息采取行动的模糊性，并提高获得实质性回复的机会。

研究的另一个重要启示是确立了沟通协议的重要性，这些协议应该保护手术室团队免受沟通中断的影响，特别是在高工作负荷期间。研究人员发现，在某些任务中（如心脏停搏液输送或主动脉钳夹），外科医生依赖与灌注师的有效沟通，这些情况下实质性回调沟通的发生率很高。

该研究还展示了生理评估工作负荷与视听记录结合使用来研究术中团队动态的良好前景。随着最近对数据驱动方法培训手术室团队的关注，许多医疗机构已经实施了类似的术中数据收集系统，通常称为"手术室黑匣子"。这些医疗数据记录器允许实时半自动数据收集，并鼓励对与团队表现相关的各种术中因素进行整体分析。

重要的是，来自医疗数据记录器的新见解可以为手术室团队提供有价值的反馈。反馈培训允许手术室团队回顾他们过去的手术过程并反思他们的经验。研究结果强调了将工作负荷的生理测量整合到这些数据驱动系统中的潜力，因为它们可以为团队动态提供重要背景，并促进团队内部工作负荷分配的意识。

此外，针对程序子任务的安全相关沟通特征的深入评估允许进行详细的团队合作评估，这可以形成针对团队或个人特定需求的个性化反馈培训的基础。未来的研究可以在此基础上，致力于实施针对工作负荷背景下的沟通和安全团队适应的培训干预措施。

该研究也存在一些局限性。尽管包括24个手术病例和超过100小时的手术时间，这是用于深入沟通分析的较大数据集之一，但来自多个医疗中心的更多手术病例将提高普适性。更大的样本量也将解决数据中的异质性问题。例如，经验、团队熟悉度和手术类型会影响工作负荷和团队动态。

此外，数据集仅包括自愿参与的参与者。在进行研究时，特别是在记录和评估手术团队时，保护医院内的安全文化至关重要。因此，自愿参与和绝对匿名对于进行此类研究至关重要。然而，必须承认，选择不参与的个人以及未记录的手术病例可能具有研究中未捕获的沟通动态。

最后，该研究涉及手术室中的口头沟通。非语言沟通也可能在手术室中扮演重要角色。此外，研究人员只分析了实际发生的沟通质量，没有试图判断沟通是否必要或缺失。然而，研究人员认为这些是弹性术中沟通的重要方面，未来的研究应该致力于这些方面。

通过整合观察措施与工作负荷的生理评估，这项研究表明外科医生沟通的安全相关质量根据其工作负荷而不同。其他团队成员也会根据外科医生的工作负荷调整其沟通，突显了手术室团队的适应性和韧性。这些结果为了解工作负荷与术中沟通之间的相互作用提供了见解，并强调了在评估非技术技能时考虑在线工作负荷评估的重要性。外科医生和住院医生的培训可能受益于在增加工作负荷期间针对关键沟通质量（如定向交流和回读沟通）的培训。然而，需要进一步研究以实施数据驱动的反馈培训用于手术室团队。