血管内腹主动脉瘤修复术后首次住院期间腿部缺血的发生率及相关危险因素

《Journal of Vascular Surgery》：Incidence and Risk Factors Associated with Index Hospitalization Leg Ischemia Following Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair

　　下肢缺血并发症的预测因素及临床意义研究。基于血管质量倡议数据库的回顾性分析显示，女性、吸烟、高血压、COPD、破裂性腹主动脉瘤、术后心肌梗死、髂动脉附加手术、外髂动脉终点、髂动脉/股动脉血栓清除术及介入并发症是下肢缺血的主要危险因素，而术前他汀类药物使用可降低风险。本研究为改善EVAR术后管理提供重要参考。

　　近年来，随着医疗技术的不断进步，血管外科手术在治疗多种血管疾病方面取得了显著进展。其中，腹主动脉瘤（AAA）的内血管修复术（EVAR）因其创伤小、恢复快等优势，逐渐成为开放手术（OSR）的替代方案。然而，尽管EVAR在降低术中死亡率方面表现优异，其仍然可能引发一些严重并发症，例如下肢缺血（leg ischemia），这不仅影响患者术后恢复，还可能增加死亡风险。因此，研究EVAR术后下肢缺血的发生率及其相关风险因素具有重要的临床意义。

在本研究中，研究人员分析了来自血管质量倡议（Vascular Quality Initiative, VQI）数据库的大量患者数据，覆盖了从2003年1月到2023年6月期间接受EVAR治疗的患者。该数据库由美国血管外科协会（Society for Vascular Surgery, SVS）支持，包含超过1000家美国和加拿大的医疗机构提供的去标识化患者信息。研究对象共76,801例，其中760例（0.998%）在首次住院期间出现了下肢缺血，而其余75,406例未出现该并发症。通过单变量和多变量分析，研究人员试图找出与下肢缺血发生相关的风险因素，并评估这些因素对患者预后的影响。

### 下肢缺血的发生率及趋势

研究结果显示，在首次住院期间，下肢缺血的发生率约为1.0%。这一比例虽然相对较低，但考虑到其对患者健康和生存率的严重影响，仍需引起高度重视。研究人员进一步分析了该发生率随时间的变化趋势，发现从2010年到2022年，下肢缺血的发生率从1.67%下降至0.95%。然而，尽管存在下降趋势，曼-肯德尔检验（Mann-Kendall test）并未发现统计学意义上的显著变化（p=0.0995）。这表明，虽然整体发生率有所下降，但这种下降并未达到显著水平，因此需要进一步探讨其背后的原因。

此外，研究还发现，不同年龄组的患者在下肢缺血发生率上没有显著差异。男性和女性患者的下肢缺血发生率分别为0.78%和1.89%，表明女性患者更易出现该并发症。这一发现与既往研究中的一些结论相吻合，即女性患者在某些血管手术后更容易出现下肢缺血。此外，黑人患者下肢缺血的发生率（1.69%）高于白人患者（0.95%）和其他种族患者（1.10%），提示种族差异可能在某些情况下影响术后并发症的发生。BMI（身体质量指数）低于25的患者下肢缺血的发生率最高（1.30%），而拥有商业保险的患者发生率最低（0.88%）。这些发现为临床医生提供了重要的参考，有助于识别高风险人群。

### 预测下肢缺血的风险因素

在单变量分析中，研究人员发现多个因素与下肢缺血的发生显著相关。其中包括当前吸烟状态（OR=1.72）、高血压（HTN，OR=1.61）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，OR=1.29）、破裂性腹主动脉瘤（OR=2.06）、术后心肌梗死（OR=2.06）、髂动脉辅助手术（OR=1.52）、髂动脉末端位于股动脉（OR=2.56）、术中进行髂动脉或股动脉取栓术（OR=2.02）以及术中进行远端取栓术（OR=2.49）。这些因素的显著性表明，它们在下肢缺血的发生中起到了重要作用。

其中，术中发生血管并发症（如血肿或阻塞）的影响最为显著（OR=18.65），显示出其对术后下肢缺血的高风险性。这可能与术中操作不当、血管损伤或术后血流动力学变化有关。此外，术中血流量较大（超过300毫升）也与下肢缺血的发生显著相关，提示术中出血可能是一个关键风险因素。研究还发现，手术时间越长，下肢缺血的发生率越高，尤其是手术时间超过两小时的患者，其发生率明显高于手术时间较短的患者。

在多变量分析中，研究人员进一步调整了潜在的混杂因素，以确定哪些变量在控制其他因素后仍具有显著影响。结果显示，女性性别（OR=1.76）、当前吸烟状态（OR=1.72）、高血压（OR=1.61）、COPD（OR=1.29）、破裂性腹主动脉瘤（OR=2.06）、术后心肌梗死（OR=2.06）、髂动脉辅助手术（OR=1.52）、位于股动脉的末端（OR=2.56）、术中进行髂动脉或股动脉取栓术（OR=2.02）以及术中进行远端取栓术（OR=2.49）均为下肢缺血的独立危险因素。这些发现为临床医生在术前评估患者风险时提供了明确的指导，有助于识别高风险患者并采取相应的预防措施。

值得注意的是，术前使用他汀类药物（OR=0.79）与下肢缺血的发生呈负相关，表明他汀类药物可能在一定程度上降低下肢缺血的风险。这一发现与既往研究中的某些结论一致，即他汀类药物在血管手术后的长期生存中具有保护作用。然而，术前使用P2Y12拮抗剂或抗凝药物并未显示出显著的保护作用，这可能与这些药物的使用范围和患者的个体差异有关。

### 术后并发症及长期预后

下肢缺血不仅影响患者的短期恢复，还可能显著增加术后死亡率。研究发现，下肢缺血患者的30天死亡率为18.6%，而未发生该并发症的患者仅为1.17%。同样，6个月和1年的死亡率分别为52.0%和62.5%，均显著高于未发生下肢缺血的患者（22.3%和28.3%）。这些数据表明，下肢缺血对患者的生存具有严重影响，提示临床医生需要高度重视该并发症的早期识别和干预。

在术后处理方面，研究人员发现，下肢缺血患者需要更长时间的住院治疗，其住院时间中位数为3天（IQR 2–4），而未发生该并发症的患者住院时间中位数仅为1天（IQR 1–2）。这可能与下肢缺血患者的病情复杂性和需要更复杂的术后管理有关。此外，下肢缺血患者中，有超过40%的人住院时间超过8天，而未发生该并发症的患者中仅有8.2%。这一发现进一步强调了下肢缺血对患者康复过程的长期影响。

### 不同治疗方式对死亡率的影响

研究还探讨了不同治疗方式对下肢缺血患者死亡率的影响。结果显示，开放手术治疗下肢缺血的患者在30天内的死亡率最低（13.4%），而内血管手术治疗的患者在一年内的死亡率最低（25%）。这一趋势表明，尽管开放手术在短期内具有较好的疗效，但内血管手术在长期生存中更具优势。然而，对于需要进行截肢的患者，其死亡率显著高于接受其他治疗方式的患者，30天死亡率为42.3%，6个月死亡率为52.0%，1年死亡率为62.5%。这提示，截肢作为下肢缺血的最终处理方式，可能对患者生存构成重大威胁。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的结果对于临床实践具有重要意义。首先，它明确了多个与下肢缺血相关的风险因素，如女性性别、当前吸烟状态、高血压、COPD、破裂性腹主动脉瘤、术后心肌梗死、髂动脉辅助手术、位于股动脉的末端、术中进行取栓术等。这些发现有助于临床医生在术前评估患者的风险，并采取相应的预防措施。例如，对于女性患者、吸烟者、高血压患者或有COPD病史的患者，应特别关注其术后下肢缺血的风险，并在术前进行详细的评估。

其次，研究还指出，术前使用他汀类药物可能有助于降低下肢缺血的发生率。这一发现为临床医生提供了新的治疗思路，即在术前或术后对患者进行他汀类药物的干预，以改善长期预后。然而，由于该研究为回顾性分析，且数据来自去标识化的数据库，因此其结果可能存在一定的局限性。例如，不同中心的参与度可能影响样本的代表性，从而导致选择偏差。此外，部分变量在研究期间发生了变化，这可能影响数据的连贯性和分析的准确性。

最后，本研究的局限性包括数据的回顾性和自述性，这可能导致信息不完整或偏差。因此，未来的研究应更多地采用前瞻性设计，以更准确地评估下肢缺血的风险因素及其对患者预后的影响。此外，由于成本问题，VQI数据库的参与中心可能主要集中在经济条件较好的地区，这可能影响研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究应考虑更广泛的样本来源，以确保结果的代表性和可靠性。

综上所述，本研究通过分析大量患者数据，揭示了EVAR术后下肢缺血的发生率及其相关风险因素。这些发现不仅有助于临床医生更好地理解和管理该并发症，还为未来的研究提供了方向，即通过更深入的探索，寻找更有效的预防和治疗策略，以改善患者的术后预后。