颈动脉内膜切除术前戒烟时长对神经预后的影响：一项基于VQI数据库的大规模回顾性研究

　　本研究针对吸烟增加颈动脉内膜切除术(CEA)围术期死亡率但戒烟时长对预后的影响尚不明确的问题，通过分析VQI数据库中2012-2023年20,390例当前吸烟者和12,175例不同戒烟时长的既往吸烟者数据，发现术前戒烟超过21个月可显著降低长期同侧TIA或卒中风险(HR=0.71[0.52,0.96])，且所有戒烟组均显示更低的全因死亡率。该研究为CEA术前戒烟干预提供了关键时间阈值证据，对改善颈动脉疾病患者神经预后具有重要临床指导意义。

　　

在血管外科领域，颈动脉内膜切除术(CEA)作为治疗颈动脉狭窄的标准手术方式，面临着吸烟这一重要可调控风险因素的挑战。尽管吸烟已被明确证实会加剧动脉粥样硬化病变、促进斑块不稳定性，并导致CEA术后再狭窄风险升高，但临床医生在术前咨询时始终面临一个关键问题：患者需要提前多久戒烟才能获得显著的临床获益？现有研究多局限于简单比较当前吸烟者与从不吸烟者的结局差异，而对戒烟持续时间这一关键变量的影响缺乏深入探讨。

为解决这一临床证据空白，耶鲁大学医学院Andrew W. Schwartz教授团队开展了一项大规模回顾性队列研究，成果发表在《Journal of Vascular Surgery》。研究人员利用美国血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI)数据库，纳入了2012-2023年间接受CEA手术的32,565例患者，其中包括20,390例当前吸烟者（术前30天内吸烟）和12,175例既往吸烟者（按戒烟时长分为<9个月、9-21个月和>21个月三组）。研究通过多中心数据整合、严格排除随访期间吸烟状态改变者，确保了对持续吸烟与戒烟状态的准确评估。

研究方法上，团队采用多变量Cox比例风险回归模型分析戒烟时长与长期神经事件的相关性，通过Kaplan-Meier曲线评估时间相关结局差异，并运用倾向评分匹配控制基线特征不平衡。主要观察终点为术后同侧短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中发生情况，平均随访时间达415天。

研究结果呈现多个重要发现：

在患者基线特征方面，当前吸烟者相比既往吸烟者更年轻，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率更高(39% vs 29-32%)，但心血管共病负担较轻。值得注意的是，当前吸烟者更可能因卒中症状急诊手术(11% vs 7.5-8.7%)，这提示吸烟可能加速疾病进展至需紧急干预的程度。

围术期结局分析显示出一个意外现象：所有戒烟组的总体并发症发生率反而高于当前吸烟组(4.5-4.7% vs 3.2%)，特别是心肌梗死(MI)发生率在戒烟9-21个月组显著更高(0.9% vs 0.4%)。研究人员认为这反映了"患病戒烟者效应"——患者常因健康恶化而戒烟，导致戒烟组基线风险更高。

长期神经结局则呈现出显著差异：所有戒烟组的联合终点（TIA或卒中）发生率均显著低于当前吸烟组（0.7-0.8% vs 1.3%）。Kaplan-Meier分析显示，戒烟9-21个月和>21个月组的长时期TIA或卒中风险显著降低(p=0.04和p=0.02)，而<9个月组虽有益趋势但未达统计学意义(p=0.1)。

多变量Cox回归证实，仅戒烟>21个月与长期TIA或卒中风险降低独立相关(HR=0.71[0.52,0.96])，而较短戒烟时长组虽呈现类似风险降低趋势(HR=0.63-0.71)但未达统计学显著性。其他独立预测因子包括女性性别(HR=1.32-1.43)、糖尿病(HR=1.51-1.56)和有症状表现（卒中：HR=3.33-3.55；TIA：HR=1.89-2.08）。

研究结论表明，CEA术前戒烟超过21个月可显著降低长期同侧神经事件风险，而较短时间戒烟虽显示出有益趋势但未达到统计学显著性。这一发现为临床医生提供了具体的术前戒烟时间指导——至少需要近2年的持续戒烟才能获得显著的神经保护效益。

讨论部分深入分析了本研究的临床意义和潜在机制。研究者指出，戒烟获益需要较长时间才能显现的可能原因包括：吸烟引起的血管内皮功能障碍需要较长时间恢复；动脉粥样硬化斑块的稳定和逆转是一个缓慢过程；戒烟后炎症标志物的正常化可能需要数月到数年。值得注意的是，戒烟组较高的围术期并发症率凸显了戒烟者本身具有更高基线风险的特征，这使得长期神经保护的获益更加显著。

该研究的临床意义在于首次明确了CEA术前戒烟持续时间与神经预后的量效关系，为血管外科医师提供了基于证据的术前咨询指导。研究发现支持将戒烟干预整合到颈动脉疾病患者的全程管理中，并建议对已戒烟患者维持至少2年的术后随访以评估神经获益。未来研究可进一步探索戒烟时长与影像学斑块特征变化的关联，以及基因背景对戒烟获益的影响。

研究局限性包括戒烟时间依赖患者自我报告可能存在回忆偏倚；VQI数据库缺乏吸烟强度（包年）数据；术后吸烟状态变化可能未被完全捕捉；以及长期随访时间相对有限（平均约1年）。尽管如此，这项基于大规模多中心数据的研究为CEA术前戒烟干预提供了高级别证据，对改善颈动脉疾病患者长期预后具有重要指导价值。