智利HIV整合酶链转移抑制剂获得性耐药流行状况及临床意义分析（2012-2023）

　　本研究针对HIV治疗中整合酶链转移抑制剂(INSTIs)获得性耐药(AR)问题，通过对智利2012-2023年间5266例经治患者的基因型分析，发现第一代INSTIs耐药率高达28%，第二代药物耐药率较低(8.3%)，揭示了交叉耐药机制和亚型特异性差异，为临床用药和耐药监测提供了关键依据。

　　

在人类与艾滋病病毒(HIV)的漫长斗争中，抗逆转录病毒治疗(ART)无疑是重要的里程碑。通过有效抑制病毒复制，ART能够帮助感染者获得长期的病毒学抑制，实现免疫系统功能重建，显著降低发病率和死亡率，改善生活质量。然而，治疗成功面临着一个持续存在的挑战——病毒学失败(VF)，这往往与药物耐药性的产生密切相关。

近年来，整合酶链转移抑制剂(INSTIs)已成为HIV治疗的核心药物类别。这类药物通过阻断病毒整合酶催化位点，有效抑制前病毒DNA整合入宿主基因组，从而阻止病毒复制。目前临床应用的INSTIs包括第一代药物拉替拉韦(RAL)和埃替拉韦(EVG)，以及第二代药物多替拉韦(DTG)、比替拉韦(BIC)和卡博特韦(CAB)。尽管INSTIs在全球范围内得到广泛应用，但关于获得性耐药(AR)的大规模人群研究仍然有限，特别是在拉丁美洲地区。

智利自2008年开始使用RAL，2013年引入EVG，2015年批准DTG，2020年引入BIC，2023年12月才批准CAB。随着INSTIs在临床的广泛应用，了解其耐药发生情况变得至关重要。此前智利虽有关于INSTIs耐药的小规模报道，但缺乏系统性的全国数据。为此，P. Ferrer等研究人员开展了这项为期12年的大规模研究，旨在全面描述智利HIV感染者中INSTIs获得性耐药的流行状况、突变模式及其临床意义，研究成果发表在《Journal of Virus Eradication》。

研究人员采用了多项关键技术方法开展本研究。他们收集了2012-2023年间来自4321名智利HIV感染者的5266份临床样本（部分患者进行了多次检测），所有样本均来自接受INSTIs治疗方案并经历病毒学失败（连续两次HIV RNA>1000 copies/mL）的患者。通过EasyMag系统提取病毒RNA，采用巢式RT-PCR扩增HIV-1整合酶全长基因，Sanger法进行测序。使用RECall软件组装序列，并利用斯坦福大学HIV耐药数据库(HIVdb)v9.6版进行耐药突变分析，按照CEDRIC-HIV指南进行耐药流行率研究。

3. Results

研究期间，整合酶基因型检测需求呈现逐步增长趋势，间接反映了INSTIs在智利HIV治疗方案中日益重要的地位。值得注意的是，2023年样本数量减少是由于智利卫生部建立了国家整合酶基因分型中心，公立HIV护理中心的样本均需转至该中心检测，作者实验室仅处理私立中心的检测需求。

在5266份分析样本中，对RAL的耐药率为28%，对EVG为27.7%，对DTG和BIC均为8.3%，对CAB为18.7%。RAL和EVG在各个耐药水平（低、中、高）上的耐药率均最高，其次是CAB，而DTG和BIC的耐药率显著较低。具体而言，16.1%的样本对RAL呈现高水平耐药，而对DTG仅有2.6%的样本呈现高水平耐药。

时间趋势分析显示，对第一代INSTIs的耐药率始终高于第二代药物。研究人员进一步比较了COVID-19大流行前后的耐药情况，发现2020-2023年（大流行后时期）的耐药率高于2012-2019年（大流行前时期），但仅第一代INSTIs的耐药增加达到统计学显著性（25% vs. 31%，p<0.05）。

此外，研究发现存在INSTIs获得性耐药的患者病毒载量显著更高（中位数12,500 vs. 4384 copies/mL，p<0.0001），CD4⁺计数显著更低（197 vs. 242 cells/μL，p<0.0001）。

对整合酶基因主要耐药突变的分析显示，N155H（25.2%）、Q148 H/K/R（17.2%）、G140 A/C/R/S（16.1%）和Y143 A/C/G/H/R/S（14.3%）是最常见的突变。辅助性突变中，G163 E/K/R/S/T（39.2%）、T97A（21.8%）和D232N（10.8%）频率较高。

大多数对DTG呈现高或中度耐药的样本携带Q148H、Q148K或Q148R突变，这些突变单独或与其他主要和辅助突变组合会影响所有INSTIs。相反，R263K突变（也影响DTG和其他INSTIs）在样本中出现频率较低，且更常作为单一突变被发现，而Q148H则常与其他主要突变组合出现（p<0.05）。

Q148H/K/R突变总是与其他主要突变组合出现。最常见的组合是Q148 H/K/R与G140 A/C/S/T（34.3%），其他常见组合包括E138A/D/K/T + G140 A/C/S + Q148 H/K/R（9.8%）、E138K + S147G + Q148 H/K/R（8.4%）以及T66A/I/K/S + E138K + Q148 H/R（5.5%）。总体而言，Q148 H/K/R突变通路最为普遍（58%的病例），且与对所有INSTIs的耐药相关。

亚型分析显示，B亚型占主导地位（73.7%），其次是F亚型（12.3%）。在仅限于B和F亚型的探索性比较中，研究人员观察到几个INSTIs耐药位点存在亚型特异性模式，且第一代INSTIs耐药在F亚型中高于B亚型（55.6% vs. 23.9%），而第二代药物的总体耐药率在两种亚型中相似（19.0% vs. 20.7%）。

4. Discussion

本研究首次在智利全国范围内对INSTIs获得性耐药进行了全面评估，涵盖了超过5000份临床样本。研究结果显示，智利HIV感染者中对第一代INSTIs的获得性耐药率较高（RAL 28%，EVG 27.7%），而对第二代药物DTG和BIC的耐药率较低（8.3%）。值得注意的是，尽管CAB在智利尚未应用于临床治疗，但仍检测到18.7%的耐药率，这主要归因于N155H突变引起的交叉耐药。

时间趋势分析显示，大流行后时期（2020-2023年）INSTIs耐药率有所上升，第一代药物耐药的增加具有统计学意义。这可能反映了治疗延迟、临床监测减少以及封锁期间耐药检测可及性受限的影响。

研究发现的主要耐药突变包括N155H、Q148 substitutions和Y143 mutations，这些突变经典地与RAL耐药和EVG交叉耐药相关。Q148H/K/R突变通路是最主要的耐药机制，占58%的病例，且与对所有INSTIs的耐药相关。密码子155在CAB的耐药谱中起着关键作用——N155H突变单独对DTG或BIC影响最小，但会导致对CAB的中度水平耐药。

研究还发现了亚型特异性差异，F亚型对第一代INSTIs的耐药率显著高于B亚型，这强调了考虑当地病毒遗传多样性在耐药监测中的重要性。

这些发现对临床实践具有重要指导意义。特别是对于计划使用CAB长效制剂的患者，进行整合酶基因型检测（最好通过下一代测序技术）至关重要。DTG在存在某些突变（如Q148H或R263K）时可能仍保留抗病毒活性，且治疗指南建议在怀疑耐药时将DTG加强至50mg每日两次。然而，BIC仅以固定剂量组合（BIC/TAF/FTC）形式提供，不允许剂量调整，这可能会增加即使低水平耐药的临床影响。CAB与利匹韦林联合的长效注射剂则面临最大的临床关切：任何水平的耐药都被视为启动CAB-LA/RPV-LA的禁忌证。

本研究的一个局限性是无法获得所有基因分型个体的完整治疗史，这可能限制了对耐药选择压力进行更深入分析的能力。然而，这并不影响耐药流行率估计或突变频率分析的准确性。

总之，智利INSTIs获得性耐药率较高，特别是对第一代药物，这危及了第二代药物如DTG、BIC和CAB的疗效。主要突变，特别是Q148 H/K/R和N155H，与辅助突变组合使用时，会对多种INSTIs产生交叉耐药。在此背景下，系统的分子监测和治疗前基因分型，尤其是在使用长效疗法前，对于保持当前治疗方案的有效性和防止耐药HIV变异株在智利的传播至关重要。加强国家耐药监测并确保整合酶基因分型的公平可及，对于实现持久的病毒学抑制和达到UNAIDS 95-95-95目标具有重要意义。