多段性肱骨近端骨折——利用三维计算机断层扫描（3DCT）精确识别结节部的骨折解剖结构

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Multi-fragmentary proximal humeral fractures – Precise fracture anatomy of the tuberosities identified with three-dimensional computed tomography (3DCT)

　　三维CT可清晰显示肱骨近端多片段骨折的锁骨三种模式：单锁骨（41%）、双锁骨（13%）和护盾骨折（36%），其中护盾模式多见于四部分内翻压缩骨折（19例）。68%的单锁骨骨折线位于greater tuberosity前缘后方5-10mm处，未累及滑轮上区。研究证实3DCT能准确区分Neer分类中的复杂骨折模式，对术中决策具有重要指导价值。

　　在肩部骨折的临床诊断与治疗中，准确评估骨折部位的解剖结构是至关重要的。特别是对于多碎片型近端肱骨骨折，传统的Neer分类虽然在临床实践中被广泛采用，但在实际操作中仍存在一定的挑战。Neer分类是一种基于骨折部位的四段系统，将近端肱骨骨折分为三部分、四部分、四部分反向冲击型以及骨折脱位等类型。然而，随着临床经验的积累和对骨折机制的深入研究，越来越多的非典型骨折形式被发现，例如“盾形骨折”。这些发现表明，Neer分类在描述多碎片型近端肱骨骨折时可能存在一定的局限性，特别是在涉及肩胛骨突（即大结节和小结节）的骨折类型中。

为了更好地理解这些复杂的骨折形态，研究团队通过回顾性分析，对80例接受治疗的多碎片型近端肱骨骨折患者进行了评估。所有患者均在受伤前接受了三维CT（3DCT）扫描，这些扫描图像被用于识别肩胛骨突骨折的不同模式。研究结果表明，这些骨折可以被分为三种主要类型：单突模式、双突模式以及盾形模式。其中，盾形模式的出现频率较高，占所有病例的36%。这种模式的特点是大结节、小结节以及肱二头肌沟均发生骨折，并围绕肱骨头形成类似“盾牌”的结构。相比之下，单突模式仅涉及大结节或小结节的骨折，而双突模式则表现为两个突起的分离性骨折。

进一步分析显示，大多数被初始诊断为三部分骨折的病例实际上属于单突模式，而四部分骨折的病例则主要表现为双突模式或盾形模式。值得注意的是，所有被诊断为四部分反向冲击型骨折的病例均呈现出盾形模式的特征。这表明，尽管Neer分类提供了统一的分类框架，但在实际临床中，不同骨折类型之间的解剖差异可能更为复杂，需要更细致的影像学评估。

三维CT扫描在识别这些骨折模式方面发挥了重要作用。通过从不同角度（前、后、上）观察重建的CT图像，研究人员能够更清晰地辨别骨折线的位置及其对周围结构的影响。例如，在单突模式中，骨折线通常位于大结节的前缘后方5至10毫米处，这使得大结节的前部保持完整，与肱骨头和肱二头肌沟相连。而在双突模式中，大结节和小结节均发生分离性骨折，但肱二头肌沟仍保持完整。盾形模式则更为复杂，骨折线不仅影响大结节和小结节，还延伸至肱二头肌沟，使其与肱骨头分离。这一模式在影像学上尤为显著，因为其独特的形态有助于与单突和双突模式区分开来。

从临床角度来看，肩胛骨突骨折的处理方式对患者的康复效果具有深远影响。如果处理不当，可能导致肩袖功能障碍，进而引发肩关节活动受限、肌肉萎缩以及肱骨头不稳定等问题。因此，准确识别骨折的解剖模式对于制定合理的治疗方案至关重要。例如，在单突模式中，由于大结节的前部未发生骨折，因此在手术过程中需要注意保护该区域，避免对肩袖肌腱造成不必要的损伤。而在盾形模式中，骨折线的延伸可能会对肱二头肌沟和大结节的血供产生影响，因此需要特别关注肱骨头的血流情况，以预防缺血性坏死的发生。

此外，研究还发现，在某些情况下，尽管骨折被归类为三部分或四部分，其实际解剖模式可能与初始分类不完全一致。这提示我们，在临床实践中，仅仅依赖传统的分类方法可能无法全面反映骨折的真实情况。三维CT技术的应用不仅提高了骨折识别的准确性，还为外科医生提供了更直观的解剖信息，从而有助于更精确的手术规划和术后管理。

值得注意的是，尽管盾形模式在多碎片型近端肱骨骨折中较为常见，但其临床表现和处理方式仍存在一定的不确定性。例如，某些盾形骨折患者在接受保守治疗后，肱骨头缺血性坏死的发生率较低。这可能与肱二头肌沟和大结节之间的血供关系有关。研究表明，前臂肱骨环状动脉的分支在肱二头肌沟的内侧壁进入骨组织，而这些血管的分布可能影响骨折后的血流情况。同时，后臂肱骨环状动脉的多个分支则更远离肱骨头，这可能为骨折后的血供提供了额外的保障。

在实际操作中，外科医生需要特别关注这些血管的分布情况，以评估骨折对肱骨头血供的影响。尤其是在处理盾形骨折时，由于骨折线可能切断了肱二头肌沟与肱骨头之间的连接，因此需要在手术过程中采取措施，确保肱骨头的血供不受影响。例如，可以通过仔细的骨折复位和固定技术，尽可能保留这些血管的完整性，以降低缺血性坏死的风险。

另一个重要的发现是，在单突模式和双突模式中，大结节的前部往往未发生骨折。这一现象可能与肩袖肌腱的保护作用有关。肩袖肌腱在大结节的前部提供了额外的支撑，使其在受到外力冲击时不易发生断裂。因此，在手术过程中，如果大结节的前部未被骨折所波及，外科医生可以利用这一特点，避免在复位过程中对肩袖肌腱造成不必要的损伤。同时，这一发现也为临床判断骨折的严重程度提供了新的依据，即骨折是否影响到肩袖肌腱的附着区域。

综上所述，这项研究通过三维CT技术对多碎片型近端肱骨骨折的肩胛骨突骨折模式进行了系统分析，揭示了传统分类方法在描述复杂骨折形态时的局限性。研究结果表明，肩胛骨突骨折可以分为单突、双突和盾形三种主要模式，其中盾形模式最为常见。这些模式的识别对于外科医生在制定治疗方案时具有重要的指导意义，尤其是在处理涉及肩袖肌腱和肱骨头血供的复杂骨折时。此外，研究还强调了三维CT技术在评估肩胛骨突骨折中的价值，它不仅能够提供更清晰的解剖图像，还能帮助外科医生更好地理解骨折的机制和影响，从而优化手术方案，提高治疗效果。

然而，这项研究也存在一定的局限性。首先，样本量相对较小，且仅限于那些能够接受三维CT扫描的患者，这可能导致研究结果在更大范围内的适用性受到限制。其次，研究主要关注肩胛骨突骨折，而未涉及肱骨头的内侧骨柱（medial calcar）的评估，这可能影响对肱骨头血供情况的全面判断。此外，由于研究采用的是回顾性设计，无法直接评估不同治疗方式对患者预后的影响，因此未来需要进行前瞻性研究，以进一步探讨三维CT影像特征与患者功能恢复之间的关系。

总体而言，这项研究为多碎片型近端肱骨骨折的影像学评估和临床处理提供了新的视角。通过三维CT技术，外科医生能够更准确地识别肩胛骨突骨折的不同模式，并据此制定更为个性化的治疗方案。这一方法不仅有助于提高手术的成功率，还可能减少术后并发症的发生，从而改善患者的预后。随着影像学技术的不断发展，三维CT在肩部骨折诊断中的应用将越来越广泛，为临床实践带来更多的可能性。