机器人辅助内镜技术在心脏再手术中的应用：单中心十年经验与中期结局分析

　　本研究针对既往心脏手术后再次手术中传统开胸方式风险高、创伤大的问题，开展了机器人辅助内镜心脏再手术的临床研究。通过对105例再手术患者的回顾性分析，发现机器人手术可实现仅1.9%的胸骨切开转换率，30天死亡率低至1.9%（O/E比0.5），平均住院时间缩短至3.2天。研究表明在经验丰富的医疗中心，机器人手术可为心脏再手术患者提供安全有效的微创选择，显著降低手术创伤并改善短期预后。

　　

在当今心脏外科领域，微创手术技术正以前所未有的速度发展，其中机器人辅助心脏手术作为尖端技术代表，已逐步成为许多心脏中心的常规选择。然而，当患者面临既往心脏手术后的再次手术时，微创技术的应用却面临重大挑战。传统开胸手术需要再次锯开胸骨，这个过程中极易损伤先前植入的血管桥、心脏组织及周边重要结构，导致灾难性后果。正因如此，很多心脏中心至今仍将再次心脏手术列为机器人手术的相对禁忌。

针对这一临床困境，芝加哥大学心血管外科团队的Yazan N. AlJamal、Sarah Nisivaco和Husam H. Balkhy医生开展了一项突破性研究。他们基于长达十年的临床实践经验，系统评估了机器人辅助内镜技术在心脏再手术中的安全性和有效性，相关成果发表在《JTCVS Structural and Endovascular》杂志，为这一领域提供了重要循证依据。

研究人员采用回顾性队列研究设计，对2013年至2024年间实施的1834例机器人心脏手术进行了系统分析，其中105例（6%）为既往有心脏手术史的患者。这些患者根据手术类型分为心外膜操作组（n=45）和心内操作组（n=60）。研究团队详细收集了患者的术前基线特征（包括STS风险评估评分）、术中相关指标、术后早期结局以及中长期随访数据，采用统计学方法全面评估手术效果。

在技术方法层面，研究团队运用了达芬奇机器人手术系统实施全内镜下的精细操作。对于心内病变，采用经胸壁穿刺建立操作通道的方式，避免胸骨再entry；对于冠状动脉再血管化，则采用全内镜冠状动脉搭桥术(TECAB)技术。所有手术均在电视胸腔镜辅助下完成，术中经食道超声实时监测心脏功能及手术效果。

研究结果方面，方法部分详细描述了病例选择标准和手术技术路线。研究者通过严格的纳入排除标准，确保研究对象同质性，同时采用标准化手术流程保证操作一致性。

结果部分展示了丰富的研究发现：在心内操作组，手术类型包括二尖瓣手术（n=49）、主动脉瓣手术（n=4）、三尖瓣手术（n=3）、cryomaze冷冻消融（n=2）、心脏粘液瘤切除（n=1）和房间隔缺损(ASD)修补（n=1）。心外膜操作则包括TECAB（n=31）、心包切除术（n=4）、左心室起搏导线植入（n=7）及其他操作（n=3）。全体患者平均STS评分达4.0%，属于中高危人群。

令人印象深刻的是，尽管病例复杂度较高，手术却取得了优异结局：三十天死亡率仅为1.9%（观察值与预期值比值O/E ratio为0.5），院内死亡率同样为1.9%。仅2例（1.9%）需要中转开胸手术，远低于传统再手术的中转率。术后重症监护室停留时间平均仅1.6天，总住院时间平均3.2天，显著短于常规开胸手术。平均随访37.5个月后的中长期结果显示，全因死亡率为15%，其中心脏相关死亡率仅为6.6%，表明机器人手术不仅能降低围术期风险，还能带来持久临床获益。

结论部分总结了本研究的核心发现。研究者指出，在经验丰富的团队操作下，机器人辅助内镜心脏再手术不仅技术可行，而且安全性良好。尽管再手术本身存在特殊挑战，但本研究证实通过机器人技术能够获得优异的早期结局和可接受的中期生存率。这些结果支持将机器人手术纳入综合性微创心脏外科项目，为复杂心脏再手术患者扩展微创治疗选择。

这项研究的临床意义重大且深远。首先，它打破了"再手术是机器人心脏手术禁忌证"的传统观念，为这类高风险患者提供了新的治疗选择。其次，研究证实机器人技术能够有效规避胸骨再entry风险，减少术中并发症，这一优势在合并多种基础疾病的老年患者中尤为宝贵。此外，缩短的住院时间不仅减轻患者痛苦，也优化了医疗资源利用。最重要的是，本研究提供的十年期随访数据为机器人心脏手术的长期效果提供了有力证据，增强了临床医生选择微创技术的信心。

从技术发展角度看，本研究展示了高科技医疗设备与传统外科技术结合的巨大潜力。机器人手术系统提供的三维放大视野、 tremor filtering震颤过滤功能和7自由度器械运动，使外科医生能够在狭小空间内完成精确操作，这在粘连严重的再手术野中显得尤为重要。

当然，研究者也客观承认本研究的局限性：作为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；病例数相对有限；且所有手术均由经验丰富的机器人心脏外科团队完成，技术推广可能需要学习曲线适应。但这些并不影响本研究结论的科学价值和临床指导意义。

展望未来，随着机器人技术的不断进步和手术经验的积累，机器人辅助心脏手术有望应用于更复杂的再手术病例，甚至成为某些心脏再手术的首选方式。同时，这一技术也有助于推动个体化精准心脏外科的发展，根据患者具体病情和解剖特点定制最佳手术入路。

芝加哥大学团队的这项研究为心脏外科领域注入了新的活力，证明了在严格选择的再手术患者中，机器人辅助内镜技术能够平衡微创获益与手术安全，为高风险心脏手术患者带来新的希望。这一研究成果必将激励更多心脏中心突破传统禁忌证束缚，探索机器人技术在复杂心脏手术中的应用边界，最终造福广大心血管疾病患者。