机器人辅助内镜技术在心脏再手术中的应用：一项单中心十年经验与中期结局分析

　　本文针对既往心脏手术患者再手术时传统开胸方式风险高的问题，报道了芝加哥大学团队开展的机器人辅助内镜心脏再手术研究。通过对105例患者（2013-2024年）的回顾性分析，证实该技术可实现仅1.9%的胸骨中转率、1.9%住院死亡率及平均3.2天住院时长，中期随访（37.5月）全因死亡率15%。研究表明机器人技术可为复杂心脏再手术提供安全有效的微创解决方案。

　　

在心脏外科领域，既往接受过心脏手术的患者面临着一个严峻挑战：当需要再次进行心脏干预时，传统经胸骨切开术（sternotomy）会带来显著风险。胸骨再entry过程中可能损伤既往移植血管（graft）和心脏结构，导致灾难性后果。因此，许多心脏中心将再次手术视为机器人心脏手术的相对禁忌证（relative contraindication）。然而，随着微创技术的发展，芝加哥大学心血管外科团队的Yazan N. AlJamal、Sarah Nisivaco和Husam H. Balkhy提出了一个颠覆性假设：在经验丰富的术者手中，机器人辅助内镜手术可能为这类高风险患者提供更安全的替代方案。

这项发表在《JTCVS Structural and Endovascular》的研究，通过对十年间1834例机器人心脏手术的大规模回顾，首次系统性地评估了机器人技术在心脏再手术中的可行性与安全性，并提供了长达十年的中期随访数据，为微创心脏外科的发展指明了新方向。

研究团队采用回顾性队列研究方法，选取2013-2024年间接受机器人心脏手术的105例既往有心脏手术史的患者（占同期全部机器人心脏手术的6%）。关键技术方法包括：达芬奇机器人手术系统操作、经股动脉或经胸壁入路的内镜技术、术中经食管超声监测、以及根据病变类型选择的心外膜（epicardial，n=45）或心内（intracardiac，n=60）操作路径。所有手术均由同一高水平团队完成，确保技术一致性。

方法学细节

研究团队对2013-2024年间实施的1834例机器人心脏手术进行系统性回顾，筛选出105例有心脏手术史的患者（占比6%）。根据手术入路分为心外膜操作组（45例）和心内操作组（60例）。收集包括STS（Society of Thoracic Surgeons）评分在内的术前基线特征，记录中转开胸率、ICU停留时间、住院时长等围术期指标，并通过定期随访获取最长达10年的生存数据。统计分析采用标准统计方法比较组间差异。

结果

心内手术组包含二尖瓣手术（mitral valve，n=49）、主动脉瓣手术（aortic valve，n=4）、三尖瓣手术（tricuspid valve，n=3）、冷冻消融（cryomaze，n=2）、粘液瘤切除（myxoma，n=1）和房间隔缺损封堵（ASD，n=1）。心外手术组包括全内镜冠状动脉搭桥（TECAB，n=31）、心包切除术（pericardiectomy，n=4）、左心室起搏导线植入（LV leads，n=7）及其他手术（n=3）。患者平均STS风险评分为4.0%，三十天死亡率与住院死亡率均为1.9%（O/E比率0.5），中转开胸率为1.9%（2例）。ICU停留时间平均1.6天，住院时间平均3.2天。平均随访37.5个月时，全因死亡率为15%，其中心脏相关死亡占6.6%。

结论与讨论

研究表明，机器人内镜心脏手术在经过选择的再手术患者中具有技术可行性和安全性。尽管再手术存在特殊挑战，但该技术能够取得优异的早期结果和可接受的中期生存率。这些手术可以成功整合到综合性机器人项目中，为复杂心脏再手术扩展微创治疗选择。研究结果打破了传统观念中对机器人再手术的禁忌，证实了在高容量中心由经验丰富团队操作时，机器人技术可避免胸骨再entry相关风险，显著缩短住院时间，降低围术期死亡率。该研究为推广微创技术在复杂心脏手术中的应用提供了高级别循证依据，代表了心脏外科技术发展的前沿方向。