综述：阿尔茨海默病的治疗

　　本综述系统阐述了阿尔茨海默病（AD）的药物治疗与非药物干预策略，重点探讨了胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）、美金刚等对症治疗药物以及新型抗β淀粉样蛋白（Aβ）单克隆抗体（如lecanemab和donanemab）的疗效、安全性及临床应用挑战。文章强调行为和心理症状（BPSD）的个体化管理，并分析了生物标志物（如Aβ-PET、p-tau181）在治疗决策中的关键作用，为AD的精准治疗提供了全面指导。

　　

行为和心理症状的痴呆（BPSD）

阿尔茨海默病患者中，超过90%会经历至少一种行为和心理症状（BPSD），包括躁动、抑郁、焦虑、冷漠和睡眠障碍。BPSD可分为两类：应激相关型（由环境或医疗因素触发）和神经退行型（由疾病本身病理引起）。非药物干预（如个性化活动、环境调整和DICE方法）应作为一线治疗，仅在症状严重时考虑药物干预。抗精神病药物需谨慎使用，因其可能加速认知衰退并增加死亡风险。

非药物治疗策略

个性化活动、锻炼及改善沟通可有效缓解轻度至中度BPSD，尤其是抑郁和冷漠。DICE方法（描述、调查、制定计划、评估）有助于系统化管理症状。护理人员教育至关重要，因其直接影响患者行为适应能力。

药物治疗原则

药物选择需避免抗胆碱能副作用，并遵循“低起始、慢调整”原则。针对躁动，非阿片类镇痛药和西酞普兰有较好证据支持；抗精神病药（如利培酮、brexpiprazole）仅用于严重病例。苯二氮?类药物因增加跌倒风险应避免使用。胆碱酯酶抑制剂对BPSD整体改善作用有限，但可延缓重度认知障碍进展。

认知障碍的对症治疗

胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）通过增强胆碱能传递改善轻度至中度AD的认知功能，效应量约0.4–0.5（MMSE评分改善1分）。美金刚适用于中重度AD，与胆碱酯酶抑制剂联用效果更佳（效应量0.76）。长期使用可降低死亡率、卒中风险及抗精神病药使用率。停药需基于个体化评估，避免功能恶化。

抗β淀粉样蛋白单克隆抗体

lecanemab和donanemab通过清除Aβ聚集体延缓疾病进展，18个月内认知衰退减缓27–35%（CDR-SB评分差异0.5分）。疗效在病理早期（低tau负荷）患者中更显著。治疗需严格筛选患者：仅适用于轻度认知障碍或轻度痴呆阶段且Aβ生物标志物阳性者。

安全性与监测

主要风险为淀粉样蛋白相关成像异常（ARIA），包括水肿（ARIA-E）和微出血（ARIA-H）。ARIA发生率与APOE ε4基因型相关（纯合子风险最高）。治疗期间需定期MRI监测（首年3–4次），出现无症状ARIA可暂停给药，严重时需停药并给予糖皮质激素。输液相关反应（发生率5–25%）可通过抗组胺药预防。

未解决的临床问题

APOE ε4纯合子患者的风险效益比存在争议；长期疗效（>18个月）是否持续增强尚不明确；与对症药物联用的叠加效应需进一步验证。停药标准尚未统一，部分指南建议Aβ-PET恢复正常后可考虑维持剂量或停药。

医疗系统实施挑战

广泛使用单抗需提升MRI检测能力、标准化生物标志物（如血液p-tau²¹⁷）检测，并建立多学科协作团队（神经科、放射科、急诊）。中低收入国家的可及性仍是重大挑战，需成本效益研究和本地化方案支持。

结论

阿尔茨海默病的治疗已进入对症管理与疾病修饰并重的时代。非药物干预和传统药物仍是基石，而抗Aβ单抗为早期患者提供了延缓疾病的新途径。实现精准治疗需整合生物标志物检测、个体化风险评估和多学科协作，同时应对医疗资源公平分配等社会性挑战。