比利时关于低风险分娩期间产时护理的临床实践指南的实施

《Midwifery》：Implementation of the clinical practice guideline on intrapartum care for low-risk births in Belgium

　　本研究通过整合知识转化方法，系统识别并优先排序了比利时低风险分娩指南实施中需加强支持的两大临床问题（初始临床调查与持续干预），分析发现主要障碍为个体专业因素（如知识更新不足）和跨专业互动问题（如沟通不畅与协作缺失），并据此制定了涵盖态度转变、证据应用、技能提升及团队协作的78项行为实施目标，强调需通过文化转变和结构化干预提升指南采纳率。

　　### 促进比利时低风险分娩护理指南实施的临床问题与行为干预策略

在医疗领域，临床实践指南的制定和发布只是推动变革的第一步。真正实现这些指南的落地，往往需要更深入的实施支持，尤其是在涉及复杂的人际互动和专业文化差异的情况下。比利时最新发布的低风险分娩护理指南，旨在优化医疗实践，提高分娩质量，确保母婴安全。然而，仅仅发布指南并不能保证其被广泛采纳和应用，必须考虑多种因素，包括专业人员的态度、知识水平、沟通方式，以及医疗系统内部的组织结构和文化氛围。

为了更好地支持该指南的实施，研究人员采用了一种整合知识转化的方法，结合了“知识-行动”（Knowledge-To-Action, KTA）框架和“干预映射”（Intervention Mapping）框架。这种方法不仅关注指南内容本身，还深入探讨了影响实施的环境、系统和专业人员相关因素。通过这一过程，研究团队希望识别出最需要支持的临床问题，并制定一系列具体的行为干预措施，以推动指南在比利时各层级的医疗实践中落地。

#### 临床问题与实施障碍

研究发现，有两个关键的临床问题需要更多的实施支持：**初始分娩期间的临床检查** 和 **低风险分娩期间的持续检查与干预**。这两个问题在多个方面表现出较高的非依从率和实施障碍。首先，初始检查的实施面临专业人员对证据的不熟悉、技能不足以及对建议的接受度低等问题。其次，持续检查和干预的实施则受到专业互动模式的影响，如沟通不畅、意见分歧和团队协作不足。

这些障碍不仅涉及个体层面的专业人员因素，还包括专业互动层面的问题。例如，一些医疗工作者对低风险分娩的生理过程缺乏理解，或者对某些检查方法（如间歇性胎心监测）存在质疑。此外，专业之间的沟通不足和信任缺失，使得不同角色（如助产士和产科医生）在实施过程中难以达成一致。这不仅影响了指南的采纳，还可能导致医疗决策的不一致，进而影响分娩质量和安全性。

#### 实施支持的必要性

研究强调，有效的指南实施需要超越简单的组织资源分配，而是需要推动专业文化的转变。这意味着，医疗工作者不仅要接受新指南的培训，还需要在实践中反思和调整自己的态度和行为。例如，一些助产士认为，产科医生在低风险分娩中的角色过于主导，缺乏对助产士专业能力的认可；而一些产科医生则质疑助产士在风险评估和胎心监测方面的技能。这种分歧反映了专业文化差异，也凸显了在实施过程中需要加强沟通和协作。

为了促进这些临床问题的实施，研究团队提出了五项核心的绩效目标（Performance Objectives, PO），并围绕这些目标设计了78项具体的行为目标（Change Objectives, CO）。这些目标涵盖了多个方面，包括**专业人员对生理分娩的理解**、**保持对最新证据的了解**、**接受证据支持的建议**、**应用共享决策模式**以及**寻求产妇的知情同意**。这些目标的制定不仅基于对现有证据的分析，还结合了多方利益相关者的反馈，确保指南在实际应用中更具针对性和可行性。

#### 行为目标的实施路径

在实施过程中，专业人员的行为改变是关键。研究指出，实现行为改变需要从多个层面入手，包括**态度和信念**、**知识和技能**、**社会规范**以及**团队协作**。例如，专业人员需要认识到低风险分娩的生理特性，并理解如何在不干扰自然分娩流程的前提下进行必要的干预。同时，他们还需要不断更新自己的知识，确保所采取的措施符合最新的科学证据。

共享决策模式的实施同样需要改变传统的医疗行为。一些专业人员倾向于按照既定流程行事，而忽视了产妇的意愿和需求。这种行为模式可能导致产妇对医疗过程的不满，甚至影响分娩体验。因此，指南的实施需要推动医疗工作者从“以医生为中心”的决策方式向“以产妇为中心”的模式转变，这不仅有助于提高产妇的满意度，也有助于改善分娩的总体质量。

此外，研究还强调了**社会规范**在实施过程中的作用。医疗工作者需要在团队内部建立一种共识，认为尊重产妇的意愿和经验是医疗实践的重要组成部分。这不仅有助于减少医疗决策中的冲突，还能促进不同专业之间的合作。例如，助产士和产科医生可以通过定期的跨专业讨论，分享各自的专业知识，形成共同的护理理念。

#### 专业互动与文化转变

专业互动是影响指南实施的重要因素之一。研究发现，助产士和产科医生之间缺乏有效的沟通，导致对某些临床问题的理解存在偏差。这种互动障碍不仅体现在日常的医疗决策中，还可能影响产妇的整体分娩体验。例如，助产士希望在产妇分娩过程中提供更多的支持，包括允许产妇选择不同的分娩姿势或位置，但产科医生可能认为这些做法不符合标准操作流程，从而产生抵触情绪。

为了改善这种状况，研究建议加强跨专业沟通和协作。医疗团队需要建立一种开放、包容的文化，使得不同专业背景的医护人员能够相互尊重，共同制定和实施最佳实践。此外，还需要通过培训和教育，提高医护人员对指南内容的理解和接受度，减少因专业文化差异而导致的实施障碍。

#### 未来研究方向与实施建议

尽管本研究已经识别出两个需要重点支持的临床问题，并提出了相应的行为目标和实施策略，但仍有许多领域需要进一步探索。例如，对于其他未被优先考虑的临床问题，还需要评估其实施障碍和可行性的程度。此外，还需要关注不同专业群体对指南的接受程度，以及他们对实施过程的态度和行为变化。

为了确保指南的顺利实施，未来的研究应包括对**行为变化**的跟踪评估，特别是在比利时不同地区的医疗实践中。同时，还需要比较**增强实施**和**核心实施**策略的效果，以确定哪种方法更有利于提高指南的采纳率和实施效果。此外，医疗工作者和产妇的反馈应被纳入实施评估体系，以确保指南不仅符合医学标准，也符合产妇的实际需求和期望。

#### 总结

本研究为比利时低风险分娩护理指南的实施提供了系统的框架和支持策略。通过整合知识转化和干预映射的方法，研究团队识别出关键的临床问题，并制定了具体的行为目标和实施措施。这些措施不仅关注医疗人员的知识和技能，还强调了跨专业沟通、共享决策和产妇知情同意的重要性。未来，医疗管理者和政策制定者应重视这些实施策略，推动医疗文化的转变，确保指南能够真正改善低风险分娩的实践质量。同时，还需要持续监测和评估实施效果，以不断优化和调整实施策略，最终实现安全、有效、以产妇为中心的分娩护理模式。