颅内出血史房颤患者行左心耳封堵术的安全性、有效性及最佳时机分析

　　本研究针对既往颅内出血(ICH)的非瓣膜性房颤(NVAF)患者，探讨左心耳封堵术(LAAO)作为口服抗凝药(OAC)替代疗法的安全性与有效性。通过多中心回顾性研究发现，早期(＜90天)与晚期(＞90天)行LAAO在手术成功率、并发症及远期预后方面无显著差异，且能显著降低缺血性卒中及出血事件风险（较CHA2DS2-VASc和HAS-BLED预测值分别降低93.9%和89.9%），为ICH后抗凝策略选择提供了重要临床依据。

　　

在当今老龄化社会中，心房颤动（房颤，AF）患者数量持续增长，而口服抗凝药（OAC）作为预防卒中的标准治疗方案，却像一把双刃剑。虽然它能有效降低血栓栓塞风险，但其最令人担忧的并发症——颅内出血（ICH），发生率高达3%-6%，使得这部分患者的死亡风险骤增十倍。一旦发生ICH，患者一个月内的死亡率可高达40%，一年内更是攀升至54%，幸存者中也约有三分之二会遗留不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来沉重负担。更棘手的是，对于这些已经历过ICH劫难的患者，临床医生陷入了两难境地：过早重启抗凝治疗恐引发再次出血，而过晚重启又会显著增加缺血性卒中的风险。传统的双联抗血小板疗法或桥接治疗策略，在此类患者中也被证明要么无效，要么甚至有害。因此，寻找一种能够平衡卒中预防与出血风险的全新治疗策略，已成为心脑血管疾病领域亟待解决的重大临床问题。

左心耳封堵术（LAAO）的出现，为破解这一困境带来了曙光。通过微创介入技术封堵房颤患者血栓形成的主要“策源地”——左心耳，理论上可以从根源上降低卒中风险，从而有望避免长期甚至终身服用抗凝药及其带来的出血隐患。该技术已被部分指南和共识推荐用于高出血风险的患者。然而，对于已有ICH史这一最高出血风险人群，关于LAAO的应用数据却十分匮乏。特别是，在发生ICH后，何时是进行LAAO的最佳“时间窗”？过早手术，患者能否耐受围术期必要的抗凝？过晚手术，是否会错失预防早期卒中的良机？这些关键问题此前均无明确答案。

为了回答这些问题，由D. Gonzalez-Calle、L. Nombela-Franco等来自西班牙萨拉曼卡大学医院等多家中心的研究者牵头，开展了一项多中心回顾性注册研究，其成果发表在《Neurología (English Edition)》上。该研究纳入了128例因ICH而具有LAAO适应症的非瓣膜性房颤（NVAF）患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥2），旨在评估LAAO在该人群中的安全性和有效性，并比较早期封堵（ICH后<90天）与晚期封堵（>90天）的结局差异。

本研究为一项多中心回顾性观察性研究，未进行正式的样本量计算。研究人群来自西班牙和加拿大的七个医疗中心，共纳入128名既往发生过ICH且符合LAAO适应症的NVAF患者。所有患者均接受了标准的诊断评估。研究人员根据手术时机将患者分为早期封堵组（n=31）和晚期封堵组（n=97），以ICH后90天为分界点。主要评估了手术成功率、围手术期并发症（如心脏压塞、器械栓塞、卒中/短暂性脑缺血发作TIA、出血事件等）以及远期临床结局（包括全因死亡率、缺血性事件、出血事件等）。术后影像学随访（经食管超声心动图TEE或计算机断层扫描CT）用于评估器械相关血栓和封堵器周围漏。统计分析采用t检验、卡方检验和Kaplan-Meier生存分析等方法。

基线特征

研究共纳入128名患者，平均年龄为73.8±6.9岁，男性占68%。早期封堵组（<90天）有31名患者（24.2%），晚期封堵组（>90天）有97名患者（75.8%）。两组的基线临床特征，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、CHA₂DS₂-VASc评分（平均4.5±1.4）、HAS-BLED评分（平均3.8±1.2）以及手术前的抗栓治疗方案均无统计学差异，表明两组具有可比性。

结局

手术及住院期间结局： 总体手术成功率为97%（124/128）。围手术期并发症发生率为3.15%（4例），包括2例心脏压塞和1例器械栓塞。未发生术中死亡、需紧急外科手术或卒中事件。院内死亡率为1.5%（2例），死因均与手术操作无关（呼吸道感染和ICH后神经系统后遗症）。最常见的住院并发症是股动脉血肿（3例）。晚期组中有1例患者在住院期间发生脑出血。两组在手术成功率、手术时间、对比剂用量以及各类并发症发生率上均无显著差异。

随访结果：

平均随访时间长达73.9±34.1个月。89.1%的患者在术后3-6个月接受了影像学随访。发现了4例器械相关血栓，均发生在晚期封堵组。随访期间，全因死亡率为26.6%（34例），早期组和晚期组的年死亡率分别为2.5%和5.0%，无统计学差异。共发生8例脑血管事件（年发生率1%），其中缺血性卒中3例（年发生率0.4%），颅内出血5例（年发生率0.6%）。此外，还有2例TIA。两组在卒中、TIA或颅内出血的发生率上均无显著差异。

与基于CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分的预测风险相比，LAAO带来了显著的绝对风险降低（ARR）和相对风险降低（RRR）。缺血事件的ARR为6%，RRR高达93.9%；主要出血事件的ARR为6.9%，RRR为89.9%。早期封堵与晚期封堵组在这些获益方面无差异。

本研究是迄今为止样本量较大、随访时间最长的针对既往ICH患者行LAAO治疗的多中心临床实践研究。其核心结论是：对于有ICH史的NVAF患者，LAAO是一种有效且安全的治疗选择，能显著降低远期缺血性和出血性事件的风险，其获益程度远超传统评分系统的预测。更重要的是，研究发现，在ICH发生后90天内进行早期封堵，其安全性与晚期封堵相当，手术成功率和围术期并发症发生率并无差异。

这一发现具有重大的临床意义。它挑战了以往对于ICH后等待较长时间再行有创操作的谨慎传统，为临床医生提供了一个新的、更积极的选择。对于高缺血风险而又无法耐受甚至恐惧再次抗凝治疗的患者，早期行LAAO可以使其尽快获得卒中预防的保护，安全地度过ICH后最初几个月的高风险期，而无需面临口服抗凝药带来的出血威胁。这不仅能改善患者的临床预后，也可能减轻其心理负担。

当然，本研究也存在一定的局限性。其回顾性、非随机化的设计可能引入选择偏倚。例如，那些在等待晚期封堵过程中就发生卒中或死亡的患者未被纳入研究，这可能使得晚期组的风险被低估。此外，缺乏中心实验室对影像学数据进行统一判读，部分患者失访，都是需要考虑的因素。

尽管如此，这项研究为ICH后房颤患者的抗凝管理策略提供了极其宝贵的真实世界证据。它有力地表明，LAAO，特别是早期LAAO，是这类复杂高危患者的一种极具前景的替代治疗方案。未来的前瞻性随机对照试验，如目前可能正在进行的相关研究，将有助于进一步确认早期LAAO的优势，并最终改写临床实践指南，造福更多患者。